崖州区应急管理局

崖州区“11.18”人员高处坠落事故调查报告

2020年11月18日8时许，三亚福泰新型建材有限公司一名工人在清理破碎车间内沙石的过程中，不慎从破碎机操作平台上坠落,经送崖城卫生院抢救无效死亡。

2020年11月18日9时许，接到事故信息后，区应急管理局、区科工信局、南滨派出所、市综合执法局崖州分局、南滨居委会等单位第一时间到场，进行事故调查及现场保护。

2020年11月19日，区政府成立事故调查组，全面开展事故调查工作。调查组由邓聪副区长担任组长，成员由区应急管理局、区科工信局、崖州公安分局、区人社局、区总工会、崖城检察室、市综合行政执法局崖州分局、南滨居等单位负责人和有关专家组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，并经市应急管理局指导，查明事故发生的经过、原因、认定事故性质和责任，现将有关调查情况报告如下：

   一、事故发生单位概况

事故发生单位：三亚福泰新型建材有限公司

该公司成立于2008年11月19日，注册资本壹佰万元整，统一社会信用代码：91460200681161378M。厂址位于三亚市崖州区南滨农场东升队红砖厂，公司占地面积31亩、现有员工25人，主要生产销售环保蒸压灰砂砖，设计年产量6000万块砖。

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

法定代表人：詹玉龙。

经营范围：再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；砖瓦制造；砖瓦销售；水泥制品制造；水泥制品销售；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；建筑用石加工；建筑材料销售；建筑废弃物再生技术研发。

二、事故现场概况

事故现场在三亚福泰新型建材有限公司的破碎车间内细破房，该破碎车间于2020年5月份对原老旧的破碎设备进行改造升级，于2020年8月份设备升级完成投产。主要设备有鄂式破碎机3台（分别是75kw1台和37kw2台）、振动筛1台，制砂机1台及所配套的传送带设备（5条）组成。

人员坠落位置为破碎车间细破房（37KW鄂式破碎机）操作平台。

1.该操作台可操作一台微型电动葫芦，用于将装碎石屑的手推车吊出，事故发生时该电动葫芦处吊点上方，处于接收下方来物的状态；

2.操作台设置有可活动护栏，便于将破碎设备底碎石残渣吊出；

3.事故发生时该操作平台的护栏为敞开状态；

4.操作平台与底基高度落差有3.4米，人员在平台上作业，属于一级高处作业。

三、事故经过和事故救援情况

2020年11月18日8时许，在三亚福泰新型建材有限公司破碎车间细破房，当时现场肖乾刚、王志明和袁树林3人在清理设备下的碎石残渣，其中王志明和袁树林在细破房操作平台下方进行清理工作，肖乾刚在平台上方进行清理。王志明、袁树林负责将碎石残渣等装入手推车内，肖乾刚负责将手推车利用微型电动葫芦从平台下吊起，运至车间外。为方便将手推车从平台下吊出，平台设置的是可活动护栏，三人在清理作业时，活动防护栏为打开状态。8点10分左右，肖乾刚从平台打开防护栏的位置坠落，坠落时未佩戴安全帽、安全带。平台下王志明和袁树林听到声响，发现肖乾刚坠落到平台下地面，头部大量出血，喊叫无反应。王志明和袁树林立即通知厂内安全管理人员张进宝到场处置，张进宝到场后立即拨打120，并立即安排厂车将人送至崖城卫生院进行抢救，2020年11月18日9时54分，肖乾刚经抢救无效死亡。

为防止发生二次事故发生，确保调查工作的有序开展，区应急管理局等单位到场后，依法要求企业全厂全线停止作业，事故现场挂牌停用。南滨派出所立即设置警戒线，保护事故现场。

事故发生后，抢救医疗等费由三亚福泰新型建材有限公司支付。2020年11月22日，三亚福泰新型建材有限公司与肖乾刚家属就抚恤金达成一致意见为98万元，并于2020年11月23日一次性完成支付。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：肖乾刚，男，43岁，四川省宜宾市人。

死亡原因：根据《居民死亡医学证明（推断）书》鉴定意见为颅脑损伤，脑出血死亡。

（二）直接经济损失

1.人身伤亡后所支出的费用：

（1）医疗费用（含护理费用）813元；

（2）赔偿金：980,000元；

（3）丧葬费：23,614元；

（4）家属住宿、用餐及其他费用：23,730元；

（5）家属差旅费：20,000元；

（6）歇工工资：96,400元（十一月份工资）。

2.善后处理费用：

（1）处理事故的事务性费用无；

（2）现场抢救费用无；

（3）清理现场费用暂时无法统计；

（4）事故罚款暂时无法统计；

3.财产损失价值：

（1）固定资产损失价值无；

（2）流动资产损失价值无。

当前直接经济损失总计：1,144,557.00元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.排除刑事案件：

根据公安部门现场勘验调查结果，事故发生时只有肖乾刚、王志明和袁树林3人在现场，王志明和袁树林在操作台下，肖乾刚一人在操作台上，排除刑事案件可能。

2.事故直接原因：

肖乾刚安全意识淡薄，在未穿戴安全防护用品，未采取其他安全保护措施的情况下，在3.4米高的平台上打开护栏作业，不慎摔下平台，头部着地，导致颅脑损伤，脑出血，发生死亡事故。

3.事故间接原因：

（1）三亚福泰新型建材有限公司对员工安全培训教育不到位，未对肖乾刚开展三级安全教育培训并建档，肖乾刚缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

（2）三亚福泰新型建材有限公司对现场安全管理不到位，必要的操作规程未上墙，对劳保用品的使用监管存在缺失，致使肖乾刚在平台上操作没有得到有效的安全保护措施。

（3）三亚福泰新型建材有限公司在安全组织架构上有责任不清晰的情况，总经理、总经理助理（厂长）未参加安全培训取得安全资格证书。办公室主任取得安全主任培训证书，但只兼职安全督导员职责。企业安全管理较混乱，导致部分安全工作落实不到位。

（二）事故性质

鉴于上诉原因分析，根据安全生产有关法律法规，认定三亚福泰新型建材有限公司“11.18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

六、事故责任认定

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对“11.18”人员高处坠落事故的有关责任认定如下：

1.肖乾刚安全意识淡薄，在未做任何安全防护措施的情况下进行高处作业，导致从平台坠落，发生事故。在事故认定上，肖乾刚对事故负有直接责任。

2.三亚福泰新型建材有限公司安全生产责任、员工安全生产教育培训落实不到位，现场安全监督疏忽大意，现场操作规程缺失，对事故负有责任。

3.根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。三亚福泰新型建材有限公司主要负责人詹玉龙在履行单位安全生产工作职责存在缺失，应承担相应责任。

    4.根据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，生产经营单位安全生产管理人员负有督促落实各项安全生产工作责任。三亚福泰新型建材有限公司安全管理人员吴多旺、张进宝未落实组织员工进行安全生产教育和培训，建立三级教育档案，对员工违章作业等情况监管缺失，应承担相应责任。

七、事故处理意见和事故防范及整改措施

1.三亚福泰新型建材有限公司务必深刻吸取此次事故教训，停业整改整顿，严格落实安全生产主体责任，全面排查安全隐患，做好员工安全生产教育培训，落实员工作业安全防护保障，严防生产安全事故再次发生。

2.区科工信局要严格依照“三管三必须”原则，落实行业安全生产责任，加强对工业领域的检查监管，联合综合执法等部门整治现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，及时发现消除安全隐患。

3.综合执法部门依法查处此次事故调查过程中发现的违反安全生产法律法规规定的行为，可依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十五条、第九十二条、第一百零九条等安全生产有关法律法规实施处罚。对发现严重违法违纪、涉嫌犯罪的，应及时向区纪监委、司法机关移送案件，协助做好相关工作。

4.区人社局、总工会等部门应加强对企业职工各项合法权益监督检查,包括购买社保、人身意外险等，提出相应指导意见，全面维护从业人员合法权益。

5.各相关部门要结合安全生产工作实际，举一反三，全面加强危险化学品、非煤矿山、工贸、建筑、道路交通等各行业的安全生产监管力度，加大安全生产领域执法，强化安全生产宣传教育，不断规范安全生产行为，营造安全生产的社会氛围。

6.与事故有关民事法律争议，通过民事调解、诉讼等法定途径处理。

                     三亚市崖州区“11.18”人员高处坠落事故调查组（代章）                              

                                   2020年12月 3 日