崖州区应急管理局

三亚市崖州区“4.15”城东大桥溺水事故调查组关于“4.15”城东大桥溺水事故调查报告

2021年4月15日下午15时40分左右，在三亚市崖州区宁远河城东大桥旁发生一名人员溺水事故。接到事故信息后，区应急管理局、崖城派出所、崖州区消防救援大队等单位第一时间赶到现场进行搜救及现场防护，于17点20分左右将溺水人员打捞上岸，经崖城卫生院医护人员现场确认死亡，随即区应急管理局、崖城派出所等单位立即着手事故调查。

2021年4月16日，区政府成立事故调查组，全面开展事故调查工作。调查组由区委常委、常务副区长贾鹏担任组长，成员由区应急管理局、崖州湾科技城管理局规建处、区农业农村局、区住建局、市公安局崖州分局、区人社局、区总工会、崖城检察室、市综合行政执法局第五支队、市综合行政执法局崖州分局等单位负责人和有关专家组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，并经市应急管理局指导，查明事故发生的经过、原因、认定事故性质和责任，现将有关调查情况报告如下：

  一、事故发生单位概况

事故发生地为三亚崖州湾科技城宁远河综合治理（一期）工程，建设单位为三亚崖州湾科技城开发建设有限公司，工程类型为河道治理工程，计划工期24个月。项目建设范围主要为宁远河干流城区段，主要建设内容包括水安全保障工程、水环境治理工程、水生态修复工程和水景观打造工程。具体内容如下：（1）水安全保障工程：建设内容包括堤防及护岸工程、河道清淤疏浚工程、河口整治工程等三部分，工程范围为城东大桥至入海口。新建堤防长约4.1km，新建护岸长约8.7km，水下疏浚土方清淤若干，新建分流堰长约0.3km，防沙坎长约1.1km。（2）水环境治理工程：新建沿河截污管长约6.6km，新建径流污染控制池2座反配套污水压力管长约0.9km，中心渔港片区综合整治工程，排查整治范围约47.8ha，对中心渔港现状15km管道开展排查修复工作。（3）水生态修复工程：干流生态修复长约6.5km，三角洲湿地生态修复面积约47.56ha，新建崖城水质净化厂尾水湿地面积约5ha，面源污染截流工程建设植草沟长约5.7km，建设生态塘面积约1.03ha。（4）水景观打造工程主要包括科技城潮汐段及滨河公园。科技城潮汐段位于右岸崖城大桥至宁远河大桥段，占地29.3hm²，以城市公园的标准来打造，形成集滨水休闲旅游、历史文化体验、湿地科普观光等多样化功能的城市滨水开放空间，打造宁远河水景观示范段。滨河公园位于左岸，还金大桥至入海口段，占地71.1hm²，主要涉及铺装、滨水步道、绿道、木平台、栈道、绿化、停车场等建设内容，形成“一轴，三区，多点”景观布局。该项目因防洪影响评价、环评等原，施工许可证尚未获批，项目至今未进行施工。

（一）建设单位：三亚崖州湾科技城开发建设有限公司

三亚崖州湾科技城开发建设有限公司成立于2019年04月18日，注册地位于海南省三亚市崖州区创意产业园2号路标准厂房一期旁，法定代表人为钟声。经营范围包括负责三亚崖州湾科技城开发建设及配套基础设施建设、运营和管理；负责政府投入资金的使用和管理；对崖州湾科技城项目特定的经营性项目进行投资、运营和管理。

（二）总包单位：中铁十一局集团有限公司三亚分公司

中铁十一局集团有限公司三亚分公司为中铁十一局集团有限公司的子公司，该公司成立于2020年11月23日，注册地址：海南省三亚市崖州区崖州湾科技城百泰产业园四号楼四楼A180区，法定代表人为项辉成。可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电、电力、矿山、机电等各类别工程的施工总承包、工程总承包、项目管理和相关的技术与管理服务；桥梁、隧道、公路路面、公路路基、铁路铺轨架梁、机场场道、钢结构、建筑装饰装修、园林绿化等专业工程施工；军工涉密业务咨询服务；地质灾害防治工程施工；与地质环境治理和地质灾害防治有关的岩土工程施工；爆破作业项目设计施工、安全评估、安全监理；铁道、建筑（建筑、人防）、市政、公路等行业工程设计：建筑装饰、建筑幕墙、轻型钢结构、建筑智能化系统、照明工程、消防设施等专项工程设计；工程勘察（岩土工程勘察）；测绘；工程检验检测；境外工程、境内国际招标工程；境外工程所需设备、材料的出口；境外工程所需劳务人员的派遣；各种土木工程施工机械设备租赁；水泥制品和混凝土结构构件的生产制作；建筑材料、金属材料的销售；铁路运营与管理维护。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（三）意向分包单位：海南久屹建筑工程有限公司

海南久屹建筑工程有限公司成立于2020年4月2日，注册地址：海南省海口市龙华区国贸大道仙乐花园C栋1603房，法定代表人为苏建林，许可项目：建设工程设计；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；施工专业作业；公路工程监理；公路管理与养护；水利工程质量检测；水利工程建设监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；市政设施管理；城市绿化管理；城市公园管理；城乡市容管理；照明器具销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；智能港口装卸设备销售；工程管理服务；水土流失防治服务；水利相关咨询服务；建筑工程用机械销售；智能水务系统开发；住宅水电安装维护服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目），本次事故死者所在单位。

二、事故现场概况

（一）溺水位置为三亚崖州湾科技城宁远河综合治理（一期）项目城东大桥下游约50米位置，溺水处水深约2m。

（二）根据公安部门、事故调查组对事故现场勘验和询问当事人、现场人员的调查情况，发生溺水事故时现场共有三人在场，分别是海南久屹建筑工程有限公司员工王坤、杨勇军及中铁十一局集团有限公司三亚分公司测量员崔程旭。

（三）现场三人所乘坐的小船为柴油普通小船，产权属于海南久屹建筑工程有限公司，该船无专门管理维护人员，事故发生时船上配有救生衣。

（四）王坤在溺水时未穿戴救生衣及相关水上作业安全防护用品，于17点20分左右被打捞上岸，经崖城卫生院医护人员现场确认死亡。

三、事故经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

 根据现场勘验及调查了解，2021年4月15日15时40分左右，崔程旭、王坤（死者）和杨勇军3人相约外出，到了宁远河周边城东大桥附近，并在未获批准的情况下乘坐了海南久屹建筑工程有限公司为开展三亚崖州湾科技城宁远河综合治理（一期）工程而预先购买停放在宁远河河道边上的柴油小船到了城东大桥下游五十米处的河面上。在过程中小船发生故障，小船动力设备熄火，三人开始撑船，该过程中王坤（死者）说其会游泳，遂下水游泳,期间有推船行为并有试图上船，因水面风力大，船飘走，王坤（死者）上船无果后往岸边游去，随后发生溺水情况。崔程旭、杨勇军在发现王坤溺水后，有下水施救，因河道过深，两人也不会游泳，施救失败。崔程旭上岸后立即到周边向他人求救，返回时王坤已经失去踪迹，之后报警。  

接报后区应急管理局、崖城派出所等单位立即赶到现场，并立即协调崖州区消防救援大队、三亚市蓝天支援救援队崖州分队、崖城卫生院等单位到场进行搜救，于17时20分左右，王坤被打捞上岸，经崖城卫生院医护人员确认死亡，后将王坤遗体送法医鉴定。

为防止发生二次事故发生，确保调查工作的有序开展。区应急管理局、崖城派出所到场后立即设置警戒线，保护事故现场。

事故发生后，于2021年4月22日，海南久屹建筑工程有限公司与王坤家属就抚恤金等达成一致意见为1650286元，并于2020年4月22日一次性支付875638元，余774648元由湖北省襄阳市社保局每月按约定份额转入指定账户。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡，死者：王坤，男，汉族，34岁，湖北省襄阳市人。死亡原因经法医鉴定为溺水死亡。

（二）直接经济损失

1.人身伤亡后所支出的费用：

（1）医疗费用（含护理费用）0元；

（2）死亡赔偿金847,180.00元；

（3）丧葬费：28,458.00元；

（4）家属住宿、用餐及其他费用：774,648.00；

（5）家属差旅费暂时无法统计；

（6）歇工工资：948,600.00元。

2.善后处理费用：

（1）处理事故的事务性费用无；

（2）现场抢救费用无；

（3）清理现场费用暂时无法统计；

（4）事故罚款暂时无法统计；

3.财产损失价值：

（1）固定资产损失价值无；

（2）流动资产损失价值无。

当前直接经济损失总计：2,598,886.00元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.排除刑事案件：

根据公安部门现场勘验调查结果，事故发生时王坤、崔程旭、杨勇军三人在场，王坤溺水时只穿着短裤，过程中王坤、崔程旭有进行施救，法医鉴定结果为溺水死亡，排除刑事案件可能。

2.事故直接原因：

王坤在水上乘船时，安全意识淡薄，在未穿戴救生衣等安全防护用品、未采取其他安全保护措施的情况下下水，发生溺亡事故。

3.事故间接原因

 当事人发生事故时乘坐的小船为海南久屹建筑工程有限公司预购放置在河道上，但缺乏管理，人员可随意使用。

（二）事故性质

事故发生后，由“4.15”城东大桥溺水事故调查组依法依规对事故情况进行调查。

<!--[if !supportLists]-->1.<!--[endif]-->事故调查开展工作：

    （1）现场勘验检查：事故现场情况及项目有关单位安全生产台账。     

    （2）询问调查：被询问调查人员有事故当事人杨勇军、崔程旭，三亚崖州湾科技城宁远河综合治理项目经理夏德刚、项目总工马志强和海南久屹建筑工程有限公司负责人龙献主、现场经理成刚及崖州湾科技城开发建设有限公司王皓涵。

（3）为认定事故发生原因、事故性质、事故相关人员、单位责任。2021年6月9日，事故调查组召开“4.15”城东大桥溺水事故调查组工作会议对事故调查情况进行分析研判。

2.根据询问调查及现场勘验情况显示：

（1）三亚崖州湾科技城宁远河综合治理项目因防洪影响评价、环评等原因，施工许可尚未获批，尚未正式进场施工。

（2）王坤、崔程旭、杨勇军外出时未获本单位口头或书面许可，也无相关工作安排，系私自外出。

（3）事故现场未发现勘探所需的设备仪器，经查询海南久屹建筑工程有限公司工作记录，无勘探数据及相关工作记录。

3.2021年6月9日“4.15”城东大桥溺水事故调查组工作会议研究分析，本次事故发生时未处于生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中，系死者个人原因下水游泳时因不明原因导致发生的溺水事故。

综合询问调查和现场勘验情况及“4.15”城东大桥溺水事故调查组工作会议研究分析结果，根据安全生产相关法律法规规定，故认定“4.15”城东大桥溺水事故是一起意外事故。

六、事故责任认定和对事故责任单位处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等安全生产法律法规有关规定，对“4.15”城东大桥溺水事故的有关责任认定如下：

<!--[if !supportLists]-->1.<!--[endif]-->王坤（死者）安全意识淡薄，在未佩戴救生衣的情况下，从船上跳下河游泳，不慎溺水，发生意外事故，对事故发生负直接责任。

    2.海南久屹建筑工程有限公司未做好本单位人员与设备管理不到位，负有一定的管理责任。

3.与事故有关民事法律争议，建议当事方通过民事法律途径处理。

七、事故处理意见和事故防范及整改措施

事故调查针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1.中铁十一局集团有限公司三亚分公司应加强公司内部工程项目风险管控，加大安全投入；重新对项目进行风险评估及应急资源调查，编制符合本项目情况的应急预案，加强项目现场安全管理要求，落实安全主体责任。加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。

2.海南久屹建筑工程有限公司切实加强人员安全管理，加强对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员安全意识，使从业人员具备辨识作业环境所存在危险因素的能力。同时要严格依据各类施工方案组织进行施工作业，坚决杜绝“三违”行为的发生。

3.崖州湾科技城管理局、三亚崖州湾科技城开发建设有限公司应加强对园区内各企业单位安全监督管理，督促行业落实安全生产主体责任，做好承包项目单位现场安全管理，严格根据施工方案组织进行施工作业，坚决杜绝各类违法违规行为的发生。

4.区农业农村局、区住建局要严格依照“三管三必须”原则，落实行业安全生产责任，加强对水利建设施工安全监管，联合综合执法等部门整治现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，及时发现消除安全隐患。并加强河道安全巡查，有效制止危险水上游玩行为，加强宣传，做好防溺水工作。

5.综合执法部门依法查处此次事故调查过程中发现的违反安全生产法律法规规定的行为。对发现严重违法违纪、涉嫌犯罪的，应及时向区纪监委、司法机关移送案件，协助做好相关工作。

6.区人社局、总工会等部门应加强对企业职工各项合法权益监督检查,包括购买社保、人身意外险等，提出相应指导意见，全面维护从业人员合法权益。

7.各相关部门要结合安全生产工作实际，举一反三，全面加强危险化学品、非煤矿山、工贸、建筑、道路交通等各行业的安全生产监管力度，加大安全生产领域执法，强化安全生产宣传教育，不断规范安全生产行为，营造安全生产的社会氛围。

8.与事故有关民事法律争议，通过民事调解、诉讼等法定途径处理。

                                                             三亚市崖州区“4.15”城东大桥溺水事故调查组（代）

                                                                                        2021年6月15日