崖州区应急管理局

三亚市崖州区“5.1”三亚崖州湾大学城

安置区项目工地人员死亡事故调查报告

2022年5月1日上午07时15分，三亚崖州湾大学城安置区一期项目地下室负一层发生1名人员死亡事故。

事故发生后，区政府成立事故调查组，全面开展事故调查工作。调查组由区委常委、常务副区长林鹏担任组长，成员由区应急管理局、区住房和城乡建设局、崖州湾科技城管理局规建处、市公安局崖州分局、市综合行政执法局崖州分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区纪委监委等单位负责人和有关专家组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、认定事故性质和责任，现将有关调查情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

事故项目：三亚崖州湾大学城安置区（一期）项目，该项目总建筑面积24.03万平方米，包含15栋高层建筑、地下车库及相关配套设施，建成后可为三亚市民提供1991户住宅、2101个停车位。   

项目建设单位：三亚崖州湾科技城开发建设有限公司

三亚崖州湾科技城开发建设有限公司于2019年04月18日成立。法定代表人钟声，公司经营范围包括：负责三亚崖州湾科技城开发建设及配套基础设施建设、运营和管理；负责政府投入资金的使用和管理；对崖州湾科技城项目特定的经营性项目进行投资、运营和管理等。

项目总包单位：中国建筑一局（集团）有限公司

该公司成立于1953年03月01日，统一社会信用代码：91110000101107173B，经营范围包括施工总承包；专业承包；工程项目管理；工程技术咨询；工程技术培训；工程技术服务；城市园林绿化设计；技术开发；销售建筑材料、机械设备；建筑设备租赁；物业管理；出租办公用房、出租商业用房；信息咨询；热力供应；货物进出口；代理进出口；技术进出口；工程勘察；工程设计。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程勘察、工程设计以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）现承建三亚崖州湾大学城安置区（一期）项目。

项目专业分包单位：奉宸（北京）实业有限公司

分包单位：奉宸（北京）实业有限公司,该公司成立于2016年10月11日，统一社会信用代码：91110109MA008NM891，经营范围包括施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化；物业管理；建设工程项目管理；工程勘察设计；技术开发、推广、咨询、服务、转让；计算机系统集成；基础软件服务；应用软件服务；软件开发；组织文化艺术交流活动；文艺创作；承办展览展示；影视策划；文化咨询；设计、制作、代理、发布广告；销售建筑材料、医疗器械I类、计算机软件及辅助设备、非金属矿石、金属矿石、煤炭（不在北京地区开展实物煤的交易、储运活动）、焦炭、消防器材、消防设备、谷物、薯类、豆类、家用电器、电子产品，文化用品，体育用品、化工产品（不含危险化学品及一类易制毒化学品）、通讯设备、安全技术防范产品、金属材料、机电设备、仪器仪表、装饰材料、汽车、汽车配件、陶瓷制品、五金交电、钢材、木制品、橡胶制品、塑料制品；家居装饰及设计；机械设备租赁；货物进出口；技术进出口；代理进出口；市场调查；经济信息咨询；企业管理咨询。现与中国建筑一局(集团)有限公司签订机电预埋及安装工程劳务分包合同，负责三亚崖州湾大学城安置区（一期）项目机电预埋及安装工作。

监理单位：上海建科工程咨询有限公司

上海建科工程咨询有限公司,1997年06月06日成立，经营范围包括工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务，电子产品的销售及加工。

二、事故现场概况及相关人员

（一）事故现场概况

1.现场死者倒下位置的上方有1处电线有裸露线头，周边未发现有其他电源；

2.现场有裸露线头的电线与13处临时照明灯连通，由配电箱供电，配电箱内断路器为断开状态；

3.经测试，配电箱通电后该裸露线头不带电，经检查，线路中有短路的情况，解除短路后裸露线头带有220V电压；

4.事发现场死者倒下位置有一副钢材质的人字梯，高约2.5米，有使用的痕迹；

5.事发现场配电箱处有“当心触电”标志，裸露线头位置无警示标示。

（二）事故相关人员

佘静红，男，籍贯：四川省泸州市古蔺县，系奉宸（北京）实业有限公司，桥架班组工人，系事故死者；

王星，男，籍贯：四川省泸州市古蔺县，系奉宸（北京）实业有限公司在该项目与死者同班组工人；

秦竹川，男，籍贯：重庆市云阳县，系奉宸（北京）实业有限公司在该项目的班组长；

王新生，男，籍贯：河北省承德市丰宁满族自治县，系奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）在该项目的现场负责人；

王新征，男，籍贯：河北省承德市丰宁满族自治县，系奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）法定代表人；

林春建，男，籍贯：黑龙江省密山市，系总包单位在该项目的安全员。

三、事故经过和事故救援情况

经询问相关人员、查看工地现场情况、查看安全生产行政执法文书笔录、还原三亚崖州湾大学城安置区一期项目“5.1”工人触电死亡事故的前后情况如下：

2022年5月1日，根据项目工作安排，总包单位机电施工员马刈和劳务公司班组长王新生于7:00召开班前会议，通知各桥架链接作业人员当天工作任务，佘静红（死者）、王星为一组被分配至该项目地下室负一层（具体位置为：DI～V-DI～R轴交D1-5～D1～12轴）开展检查桥架连接片安装作业，作业时间为上午08:00-12：00，下午14:00-18:00。

参加完班前会议后，佘静红对工友王星说早点干完早点回去。于是7点10分左右佘静红和王星就提前去了工地，一起步行前往北地块地下室。在前往作业区域的途中，也就是在距离作业任务区域开外约50米的地方看到地下室顶棚1个照明灯在闪烁，当时佘静红刚好扛着人字梯，他就停在那看了一下，便让王星去拿桥架连接的作业工具。王星刚离开后不久，就听到佘静红“啊”的叫一声，王星急忙转身后，看到佘静红捂着胸口缓缓倒在了地上。王星赶紧跑过去，看佘静红没有反应，7:14分打电话给班组长秦竹川汇报，并打了120急救电话。

班组长秦竹川到场后对佘静红实施心肺复苏约20分钟。

7:35分，120救护人员到达现场，急救医生陈广梁对佘静红接心电监护仪，并接手对佘静红实施心肺复苏，心电监护仪显示直线，无生命体征，在继续做34分钟心肺复苏后，于8:21分宣布佘静红已经死亡。

08:54分，在家属的要求下送三亚市人民医院；10:50分太平间接收。接报后，崖城派出所、区应急管理局、崖州湾科技城管理局规建处等单位立即到场处置。为确保调查工作的有序开展，区应急管理局、崖州湾科技城管理局规建处依法要求项目暂停作业，崖城派出所立即设置警戒线，保护事故现场，现场未发生二次事故。

经对公安部门对佘静红进行法医鉴定，确定佘静红为生前电击死亡。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：佘静红，男，籍贯：四川省泸州市古蔺县。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为180万元（含抚恤费用、补助及救助）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）佘静红死亡情况

鉴于事发现场属监控盲区，未能真实反映事发全过程，根据三亚市公安局司法鉴定中心出具的《法医检验尸体死因通知》死者佘静红为生前电击死亡。结合在场工友王星的笔录材料及事发现场现状，对佘静红的死亡情况作如下分析：

    班前会议后7:10分左右佘静红及王星提前去了工地，在前往作业区域途中，也就是距离作业任务区域开外约50米的地方看到地下室顶棚有1个照明灯在闪烁，由于佘静红刚好扛着人字梯，他便让王星先去拿桥架连接的作业工具。他自己上了梯子维修照明灯，因操作不当被220V电压所触击。王星听到“啊”的一声后，转身发现佘静红捂着胸口缓缓倒地。7:14分王星立即拨打班组长秦竹川电话汇报此事，并拨打了120急救电话。秦竹川到达现场后对佘静红做了约20分钟的心肺复苏。7:35分，120救护人员到达现场，接手对佘静红实施心肺复苏和心电监护。在继续做了34分钟心肺复苏后，佘静红心电监护仪显示为直线，无生命体征。8:21分宣布佘静红死亡。

（二）事故发生原因

1.排除刑事案件：根据公安部门现场勘验及法医鉴定结果，佘静红系触电死亡，排除刑事案件可能。

2.事故原因分析：根据事故调查取证佘静红（死者）作业区域和作业内容为该项目地下室负一层（具体位置为：DI～V-DI～R轴交D1-5～D1～12轴）开展检查桥架连接片安装作业，作业时间为上午08:00-12：00，下午14:00-18:00。事故发生地点和原因为佘静红（死者）在距离作业任务区域开外约50米的地方，擅自维修照明灯导致的触电死亡，结合上述原因分析佘静红在非作业区域及未接到指令的情况下擅自维修临时照明灯不慎触电，是造成这起事故发生的直接原因。

（三）事故性质

本起事故是死者在非作业区域及未接到指令的情况下擅自维修照明灯引起的触电死亡，经过对事故的原因调查分析，认定这是一起非生产安全责任事故。

六、事故责任认定和对事故责任单位的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

奉宸（北京）实业有限公司作为该建设项目的分包单位，虽然落实了安全生产管理责任，对作业人员进行了安全教育培训，但对工作要求把关不严。责成该公司向崖州湾科技城管理局及崖州湾科技城开发建设有限公司作出书面检查，并将整改落实情况报崖州区应急管理局。

（二）事故责任人及处理建议

1.佘静红，作为桥架连接作业班组成员，当天在未到正式上班时间途经事发地点，在不属于他的作业区域操作了与其本职工作无关的带电线路，期间导致触电事故，鉴于该事件不是因施工过程中引起的生产安全事故，属于本人主观因素造成，并已在该事件中意外死亡，建议免于追究责任。

2.王新生，作为奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）在该项目的现场负责人，虽然开展了生产安全事故隐患排查，对作业人员进行了安全教育培训，但对事件的发生负有管理责任。建议责成奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）对其进行相应处理，并将结果报崖州区应急管理局备案。

3.王新征，奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）法定代表人，虽然落实了安全生产主体责任，但对事件的发生负有一定的管理责任。建议责成奉宸（北京）实业有限公司（分包单位）对其进行相应处理 ，并将结果报崖州区应急管理局备案。

七、事故防范措施建议

（一）三亚崖州湾科技城开发建设有限公司项目众多，应深刻吸取本次事故教训，举一反三，牢固树立科学发展、安全发展理念，高度重视安全生产工作，认真履行建设项目监管职责，严格督促相关企业落实安全生产主体责任，检查和督促落实安全生产隐患排查和治理制度，形成项目建设、施工、监理单位安全生产工作齐抓共管的有效管理机制，确保建设项目全过程安全生产。

（二）中国建筑一局（集团）有限公司要加强对建设项目的安全生产管理，认真履行安全管理职责，加强对分包单位的安全监管；要严格按照安全操作规程施工，加大安全检查力度，强化事故隐患排查治理，要加强危险性较大的部位等关键环节的施工管理，切实按照建筑工程有关规范做好施工现场及危险场所的安全防护措施，并在重要的场所，部位及危险区域设置安全警示标志，要加强现场作业人员的安全宣传培训，提高作业人员安全生产意识。

（三）奉宸（北京）实业有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，要强化公司内部管理，进一步建立健全公司各项规章制度和操作规程，要加大对作业人员的安全培训，强化作业人员安全意识，督促作业人员严格按操作规程要求开展作业，及时发现违规及时制止。

（四）上海建科工程咨询有限公司要认真履行建设项目施工安全监理职责，切实增强和提高监理人员的工作责任心和业务素质，严格执行各项安全法规、技术规范、标准，重点加强对工程项目施工关键环节、关键工序的安全控制和全程监督，确保发现问题及时得到处置。

                 三亚市崖州区“5.1”三亚崖州湾大学城安置区项目工地人员死亡事故调查组

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