崖州区应急管理局

三亚市崖州区盐灶村自建房

“4·24”高处坠落事故调查报告

2023年4月24日13时10分许，三亚市崖州区盐灶村G225国道西桥附近在建自建房工地发生高空坠落事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，区政府成立事故调查组，全面开展事故调查工作。调查组由区应急管理局局长宋开亮担任组长，成员由区住房和城乡建设局、市公安局崖州分局、市综合行政执法局崖州分局、区人力资源和社会保障局、市自然资源和规划局崖州区分局、区总工会、区盐灶村委会、区纪委监委、崖城检察室等单位负责人和有关专家组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）基本情况

事故发生在三亚市崖州区盐灶村居民熊某在建自建房，该房屋共3层，占地面的205.26平方米，建筑面积536.13平方米，建筑高度10米，于2020年开始建设，为一户一宅，不属于棚改区，现场使用竹竿搭设了脚手架围绕着整个房屋。

（二）事故相关人员情况

叶某富，男，系该在建自建房项目工人，事故死者；

梁某金，男，系该在建自建房项目工人，与死者同班组；

陈某，男，系该在建自建房项目工人，与死者同班组，带班人员；

蔡某，男，系该在建自建房项目包工头，该项目负责人；

熊某，男，系该在建自建房房屋所有权人。

二、事故经过和事故救援情况

经询问相关人员，查勘工地现场情况，查看安全生产检查文书笔录，崖州区盐灶村G225国道在建自建房高处坠落事故发生经过和救援情况如下：

2023年4月24日，位于三亚市崖州区盐灶村G225国道一栋自建房，受熊某委托，由蔡某招的临时工叶某富对房屋开展墙面水泥批荡作业。

13时10分左右，叶某富在开展墙面水泥批荡作业时摔至地面，当场失去意识，嘴巴流血，工友对叶某富进行心肺复苏并报120急救电话，医护人员到现场确认其已无生命特征。

根据工友梁某金、陈某描述，叶某富的作业情况及现场情况分析，叶某富是在从二至三楼处开展墙面水泥批荡作业时摔至地面，当场死亡。

接报后，保港派出所、区应急管理局、区住房和城乡建设局、市综合行政执法局崖州分局、盐灶村委会等单位立即到场处置。为确保调查工作的有序开展，区应急管理局、区住建局依法要求项目暂停作业，保港派出所立即设置警戒线，保护事故现场，现场未发生二次事故。

经公安部门对叶某富进行法医鉴定，确定叶某富为生前高坠死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：叶某富，男。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失38万元（为蔡某、熊某、陈某赔偿因叶某富死亡的死亡赔偿金、医疗费、误工费、交通费、精神损害慰问金、丧葬费、抚养费等）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

叶某富在高处作业时，安全意识淡薄，麻痹大意，未持证上岗，未佩戴劳动防护用品，以及竹竿绑扎的脚手架不规范，没有安全防护，不慎直接摔下造成这起事故发生。

（二）间接原因

1.建设方熊某未与有施工资质的施工单位签署施工合同，仅与包工头蔡某个人口头协议，未督促蔡某落实安全管理措施。

2.施工方蔡某无资质承包工程，未与死者签署劳动合同，安全管理措施不落实，安全投入不足，未提供必要的安全培训及安全技术交底，未提供劳动防护用品等，存在重大事故隐患。

3.该项目在施工期间，未按《三亚市自然资源和规划局崖州分局关于崖州区盐灶村委会熊某、熊小凡建设私宅楼项目的工程审批意见》要求，主动采取安全措施，间接导致高处坠落死亡事故发生。

（三）事故等级及性质

事故调查组通过对此次事故调查认定：崖州区盐灶村自建房“4·24”高处坠落事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

五、 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）叶某富无证上岗，违规操作，叶某富对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再对其追究责任。

（二）建设方熊某将该项目发包给不具备资质的蔡某，对事故的发生负有连带责任，建议由综合执法和住建部门依据相关法律法规处理。

（三）施工方蔡某在未取得资质证书的情况下承接工程，雇佣不具备上岗证书人员从事相关作业，未履行安全生产主体责任，对本起事故的发生负有领导责任，建议由综合执法和住建部门依据相关法律法规处理。

六、事故整改和防范措施建议

（一）区住建局要按照“管行业必须管安全”的原则，指导各村（社区、居）针对违法建设行为开展大排查、大整治专项整治行动，形成问题隐患清单，区分轻重缓急，制定整改方案，确保隐患问题整改闭环。同时，要提高安全生产宣传教育的精准性，摸索经验做法，加强建设项目尤其是农村自建房等小微建设项目的安全监管，确保我区建筑行业领域的安全稳定。

（二）农村自建房相关审批部门和各村（社区、居）要认真研究、制定合理措施来解决辖区内的违法建设问题，督促企业或自然人及时消除建设过程中存在的安全隐患问题。有针对性的开展宣传教育，在检查中排查，在排查后整治，在整治后提升，尤其要聚焦农村自建房等小微型建设项目、各类新建、改建和扩建项目等苗头性问题，提前介入，提前整改，确保辖区内生产安全形势持续稳定向好。

（三）本起事故所暴露出来的灵活用工人员安全管理不到位的隐患，应严格落实国务院安全生产15条硬措施中提出的“生产经营单位要将接受其作业指令的劳务派遣人员、灵活用工人员纳入本单位统一管理，履行安全生产保障责任，危险岗位要严控劳务派遣工数量，未经培训合格的不能上岗”。建议由各行业主管部门进一步排查本行业生产经营单位灵活用工人员及相应安全管理情况。

三亚市崖州区盐灶村自建房 “4.24”高处坠落事故调查组

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