崖州区应急管理局

三亚市崖州区“9·10” 全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目高处坠落

事故调查报告

2023年9月10日上午17时55分许，在崖州区在全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140万元（含抚恤费用、补助及救助、歇工工资等其他费用）。

事故发生后，崖州区人民政府高度重视，要求有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训。

    依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2023年9月14日，崖州区政府成立“9·10”全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目高处坠落事故调查组 (以下简称事故调查组)，聘请专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并提出了有关处理意见，以及加强和改进工作的措施建议，调查认定，“9·10”全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目高处坠落事故是一起一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目总体情况

全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目总用地面积为17305㎡，建设一栋地上十层、地下一层建筑，建筑面积为26717㎡，其中地上建筑面积为19599㎡（采用装配式建造方式建设，装配式最终面积以通过专家评审会的实际面积为准），地下建筑面积为7118㎡，建筑占地面积为4347㎡；并配套建设给排水工程、电气工程、暖通工程、消防工程、景观绿化工程、智能化系统、太阳能光伏系统、人防工程、地下停车库等。

（二）事故发生单位及相关单位概况

项目建设单位：三亚崖州湾科技城开发建设有限公司

三亚崖州湾科技城开发建设有限公司于2019年4月18日成立。法定代表人钟声，公司经营范围包括：负责三亚崖州湾科技城开发建设及配套基础设施建设、运营和管理；负责政府投入资金的使用和管理；对崖州湾科技城项目特定的经营性项目进行投资、运营和管理等。

项目监理单位：广东省广大工程顾问有限公司

广东省广大工程顾问有限公司成立于1994年3月16日，注册地位于广州市番禺区东环街文坡路8号8楼，法定代表人为肖莺。经营范围包括工程技术咨询服务；工程建设项目招标代理服务；工程项目管理服务；工程监理服务；工程和技术研究和试验发展；房地产咨询服务；政府采购咨询服务；风景园林工程设计服务；工程造价咨询服务；园林绿化工程服务；工程结算服务；招、投标咨询服务；政府采购代理（业务代理范围以政府采购代理机构资格证书所载明为准）；室内装饰设计服务；广东省广大工程顾问有限公司对外投资2家公司，具有56处分支机构。

项目总承包包单位：中国建筑第七工程局有限公司

中国建筑第七工程局有限公司,1984年10月23日成立，注册地为郑州市经开第十五大街267号，法定代表人为郭建军。经营范围包括房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，可承接房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；机电安装工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；公路路面工程专业承包；公路路基工程专业分包；桥梁工程专业承包；隧道工程专业承包；钢结构工程专业承包；建筑装修装饰工程专业分包；公路行业工程设计；市政行业工程设计；建筑行业工程设计；景观园林绿化设计、施工与维护；房地产开发；房屋租赁；设备租赁；对外工程承包；自营或代理货物和技术的进口业务。

项目专业分包单位：福建金利城建设工程有限公司

福建金利城建设工程有限公司于2017年3月30日成立，注册地为福建省龙岩市新罗区东肖镇东华社区龙腾南路14号办公楼703-11，法定代表人为梁茂鑫，经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、建筑幕墙工程、环保工程、施工劳务工程、园林绿化工程、防水防腐保温工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；消防设施工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工，矿山工程的施工等。承包全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换项目范围内的消防水工程及消防电工程等一切与本项目消防相关内容的施工。（凭有效期内资质证经营）。

（三）事故相关人员

（1）洪远祥，男，籍贯：湖南澧县梦溪镇，系福建金利城建设工程有限公司全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换项目消防班组班组长，系事故死者；

（2）梁茂鑫，男，籍贯：福建省厦门市思明区侨兴里8号，福建金利城建设工程有限公司企业法人，事故发生时不在现场。

（3）刘德文，男，籍贯：福建省上杭县才溪镇，福建金利城建设工程有限公司全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目消防专业分包项目经理。

（4）李庆汉，男，籍贯：福建省上杭县，系商福建金利城建设工程有限公司全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目消防专业分包安全负责人。

（四）事故相关单位安全管理情况

1、建设单位安全管理情况

（1）事发地点位于三亚市崖州区全球动植物种质资源鉴定评价及  确权交换中心项目，建设单位为三亚崖州湾科技城开发建设有限公司，该项目依法取得施工许可证（编号：465204202304210201）等有关批复文件，该项目建设手续齐全。

（2）该项目实行总包管理，签订了项目总包合同，明确的项目安全管理责任。

（3）建设单位三亚崖州湾科技城开发建设有限公司委托第三方中国金茂进行代管，总包及监理单位进场前组织进行了安全交底，定期开展了安全检查。履行了建设单位对项目的安全监管责任。

2、监理单位安全职责履行情况

（1）单位资质：工程监理资质证书（证书编号：E244069158），资质等级：房屋建筑工程监理甲级。

    （2）提供2022年3月2日防高空坠落监理实施细则，包含组织机构、监理工作流程和对人的不安全行为、临边作业及各类高空作业监理工作控制要点，内容齐全。

（3）监理日志：收集提供了2023年7月15日至9月11日的安全监理日志，在发现问题及处理情况这一项中记录了安全隐患整改单下发情况及整改回复情况，安全监理工作情况填写内容较为简单。

（4）监理通知单及监理例会：定期组织安全检查并召开监理例会，在2023年9月7日下发的安全隐患整改通知单中包含高处作业人员未佩戴安全带及安全帽未佩戴牢固的问题，提供的2023年9月7日的监理例会纪要中，有要求总包单位加强现场高空作业管控、清场超高人字梯以及高空作业佩戴安全带等工作要求。

3、总包单位安全管理情况

（1）单位资质

该项目总包单位具有建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包特级，机电工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级。资质符合该项目总承包资质要求。

（2）主要负责人、安全管理人员持证情况

项目经理：吴胜，持有一级建造师注册证书的项目负责人，技术职称为工程师，项目负责人安全生产考核合格证书，有效期至2024年12月16日。

项目安全负责人：苏亮，持有一级建造师注册证书的项目负责人，技术职称为助理工程师，注册安全工程师，项目负责人安全生产考核合格证书，有效期至2024年02月06日

项目安全员：项目部苏福闯、赵辉、李志豫3名名安全管理人员均持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，在有效期内。

主要负责人、安全管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格，在有效期内。

（3）承包合同签署情况

与建设单位签署了总包合同，明确了各自权利和义务，符合法规要求。

与分包单位签订了分包合同，明确了各自安全生产方面的权利、义务，符合法规要求。

（4）安全生产责任制落实情况

项目经理于2023年2月4日与各专业分包单位负责人签订了《2023年度安全生产责任书》，责任书明确的安全生产目标及安全生产责任清单等内容，责任周期为：2023年1月1日至2023年12月31日。于2023年6月28日与项目班子成员，包括技术负责人、安全管理人员、施工管理人员、劳务管理人员、质量管理人员、测量管理人员等签订了《2023年度安全生产责任书》，责任书明确的安全生产目标及安全生产责任清单等内容，责任周期为：2023年1月1日至2023年12月31日。

（5）应急预案及演练情况

提供关于本项目的综合应急预案，提供的2023年度应急演练计划及开展情况统计表显示，2023年已分别开展5次应急演练工作，其中1次桌面演练4次实战演练，2023年4月15日开展了高处坠落实战演练，演练记录包含文字及图片记录，内容比较完整。

（6）职工安全教育培训记录、安全技术交底情况。

总包单位制定了《安全生产教育培训制度》，安全教育培训计划2022年7月10日开始至2024年3月15日，培训计划全面，提供了2023年4月5日关于“防护用品使用、高处作业、临时用电、特殊工种、安全教育交底、安全检查巡检及旁站监督”的消防安装安全技术交底，死者洪远祥接受交底并签到。提供了2023年8月20日，针对消防安装施工现场安全要求对消防安装人员的培训记录，死者洪远祥参训并签到。提供了2023年8月20，针对消防安装施工现场安全技术交底，死者洪远祥接受交底并签到。总包单位安全培训到位。

（7）对项目作业时间的安全管理

提供的项目近2个月的考勤出场记录，考勤时间在07:00-19:00，项目管理人员考勤记录未见异常。

（8）对项目开展的安全检查及隐患整改情况

提供的《专项隐患整改通知单》显示，至2023年6月开始，安全负责人每月对项目进行1-2次安全检查并发整改通知，其中2023年9月10日的检查记录中包括现场施工人员未按要求搭设门式脚手架，作业人员未正确佩戴安全帽未系帽带，未系五点式安全带等安全隐患，要求消防专业分包单位停止施工，立即整改，整改完成后经项目安监部复查合格后方可施工。

（9）项目安全管理制度及相关安全操作规程

提供项目安全管理制度，提供了《安全操作规程》汇编文件，其中包括消防安装操作规程和高空作业操作规程，规程内容明确了人员劳动防护等相关要求。

4、专业分包单位安全管理情况

（1）单位资质

建筑业企业资质证书（证书编号：D335176482）有效期至2024年11月11日，包括消防设施工程专业承包贰级。

（2）分包单位负责人、安全员持证上岗情况：

在分包单位资格报审表中，分包单位所报送的单位主要负责人是刘德文，持有二级建造师注册证书，建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，有效期至2024年05月27日。

安全员：李庆汉，持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，有效期至2025年07月14日。

主要负责人、施工员、安全管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格，在有效期内。

（3）合同签署情况

与死者洪远祥于2023年2月9日签署了《建筑工人简易劳动合同》，明确了各自权利和义务，符合法规要求。

（4）安全生产责任制落实情况

福建金利城建设工程有限公司制定了《全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换项目安全生产责任制》，项目经理刘德文与安全员签订了安全责任书，未见与死者洪远祥签订的安全责任书。

（5）职工安全教育培训记录、安全技术交底情况。

提供了2023年2月10-16日开展的《建筑施工企业施工人员入场三级安全教育卡》，受教育人洪远祥签字确认。

提供了2023年9月10日开展的《班组班前讲话记录》，参加作业活动人员洪远祥签字确认，内容包括中国建筑现场作业人员“三铁六律”。

（6）劳动防护用品领用情况。

提供了2022年6月1日至2023年8月2日，4次劳动防护用品领用记录，分别包括有安全帽、安全绳、反光衣，附劳保用品合格证明，未见死者洪远祥的领用签字。

（7）开展的安全检查及隐患整改情况。

提供了2023年8月10日，福建金利城建设工程有限公司安全负责人李庆汉开展安全检查发出的《消防安装隐患整改通知单》，内容包括施工现场人员未佩戴安全帽、高处作业人员未佩戴安全带及安全帽未佩戴牢固的问题，该整改通知单无整改负责人签字，整改时间未签署。

（8）应急预案及演练情况。

提供的2023年施工现场安全事故应急救援预案内容简单，缺乏可操作性，提供的2023年6月3日的应急预案演练记录为消防事故应急演练，演练记录简单，无演练人员签到表，无影像资料，未能提供高处坠落等事故材料。

（9）从现场劳务实名制系统导出2023年7月18日至9月18日的考勤出场记录中未见消防专业分包项目负责人刘德文、安全员李庆汉的进出场记录。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2023年9月10日下午17时许，洪远祥（死者）和工人李诗泉在全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目主楼一楼进行消防管穿墙洞口封堵作业，作业过程中洪远祥站在人字梯上用砂浆对消防管穿墙洞口进行封堵，李诗泉负责搅拌砂浆，在用完第一桶砂浆后，由于材料不够，洪远祥安排李诗泉去准备第二桶砂浆，在同行工友李诗泉准备材料到一层走廊搅拌砂浆的过程中，洪远祥不慎从人字梯上摔倒至地面，在同行工友李诗泉将第二桶砂浆准备好返回干活地点时发现洪远祥倒在地面上一动不动，地上有一摊鲜血，李诗泉立即打电话告知洪远祥（死者）的儿子洪昌民,然后到保安室让保安拨打120急救中心电话，总包单位以及消防专业分包单位接到事故报告信息后立即前往事故现场。18时22分洪远祥（死者）经120急救中心医护抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故发生在全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换中心项目主楼一楼，事故现场有一人字梯，人字梯高度2.9米，死者（洪远祥）头部着地，地面有大量鲜血，离死者头部约1.5米处有一顶安全帽，安全帽帽带完好无损，死者身上佩戴有3点式安全带。

（三）事故信息接报及事故现场应急处置情况

2023年9月10日下午17点55分，事故发生后同行工友李诗泉电话告知洪远祥（死者）儿子洪昌民,然后到保安室让保安拨打120急救中心。

18时00分，总包项目经理吴胜接电话后，第一时间赶到现场，启动事故应急预案，并向上级部门上报事故信息，等待120急救中心救援。

    18时08分消防专业分包单位项目管理人员接到事故报告信息后第一时间赶往事故现场，发现洪远祥（死者）躺在血泊中，未采取应急救援措施，等待120急救中心救援。

18时16分，海南经纬航空医疗急救站救护车赶到现场，随即医生对洪远祥进（死者）进行抢救。

18时22分，经医护抢救无效后，医生认定洪远祥已经死亡，不再采取抢救措施。

18时23分，接报后崖州湾科技城派出所第一时间赶赴事故现场，询问情况，排除刑事案件。

19时02分，接报后区应急管理局第一时间赶赴事故现场，同时对现场进行拍照取证，并向目击者（李诗泉）、死者家属（洪昌民）、总包管理人员、崖州湾科技城派出所民警详细询问事故情况，并第一时间上报事故信息。

本次事件按事故报告程序逐一上报，符合事故应急处置信息上报基本程序要求。

综合评估，事故发生后，总包单位和分包单位在本次事故应急处置中，事故应急处置程序及措施符合要求。

（四）医疗救助及善后情况                                                                                             事件发生后，中国建筑第七工程局有限公司相关负责人及和专业分包单位福建金利城建设工程有限公司相关人员第一时间和家属对接,启动善后工作，于2023年9月11号完成和家属的安抚、协议、赔付等工作，经查验2023年9月12日三亚市公安司法鉴定中心出具的死亡证明，结合现场情况、崖州湾科技城派出所技术人员现场勘验情况，确定本次事件不是刑事案件，死者家属情绪稳定。本次事件的善后工作无任何异议，未发生任何口角争论，涉事多方达成一致善后处理意见。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

     （一）死者情况

     洪远祥，男，籍贯：湖南澧县梦溪镇，系福建金利城建设工程有限公司全球动植物种质资源鉴定评价及确权交换项目消防班组班组长。

（二）直接经济损失

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为140万元（含抚恤费用、补助及救助、歇工工资等其他费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

    （一）事故发生的直接原因

经调查组现场勘查，调查认定，死者洪远祥违章作业，未正确佩戴安全帽，未正确佩戴和使用安全带，作业过程无安全可靠稳固的操作平台是本次事故的直接原因。

 （二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年9月12日，三亚市公安司法鉴定中心出具法医检验尸体死亡证明，检验结论：洪远祥符合生前摔倒造成颅脑损伤死亡。

 （三）事故间接原因

1、现场劳务实名制系统导出2023年7月18日至9月18日的考勤出场记录中未见消防专业分包项目负责人刘德文、安全员李庆汉的进出场记录，福建金利城建设工程有限公司现场项目经理刘德文、安全员李庆汉未在现场履职；

2、福建金利城建设工程有限公司未与死者洪远祥签订安全生产责任书，未落实安全生产责任；

3、福建金利城建设工程有限公司的劳保用品发放记录中，没有洪远祥的签字确认，未落实劳保用品发放到位；

4、福建金利城建设工程有限公司提供的2023年施工现场安全事故应急救援预案内容简单，缺乏可操作性，未开展过高处坠落事故演练；

5、福建金利城建设工程有限公司隐患排查整改不到位，未及时发现并制止违章作业。    

（四）事故性质

该事故的发生是由于作业人员在作业场所违章作业导致发生高处坠落事故，经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故有关责任单位处理建议

福建金利城建设工程有限公司：消防专业分包单位，死者所在管理单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定，导致发生一般生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定与《生产安全事故调查和处理条例》第三十七条第一款规定予以罚款处罚。

      （二）事故单位有关责任人的处理建议

1、死者洪远祥在作业时间因违章作业导致高处坠落，对事故发生负直接责任，鉴于其已经因事故死亡，不追究其责任。

    2、梁茂鑫，福建金利城建设工程有限公司企业法人，主要负责人，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）款和第（五）款规定，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任，建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定进行罚款处罚。

3、刘德文，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未在场履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）款和第（五）款规定，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任，建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行处罚。

4、李庆汉，福建金利城建设工程有限公司事故项目安全员，其安全生产管理职责履行不到位，未在场履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款、第五款、第六款规定，导致发生一般生产安全事故，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予处罚。

六、事故防范措施

（一）崖州区各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任；崖州湾科技城管理局要深刻吸取事故教训，以对人民群众生命财产和社会高度负责的态度，健全常态联动机制，加强与住建部门、三亚市综合执法局崖州分局的联动，齐抓共管，开展大排查大整治，提高安全风险防范及隐患排查治理的管理水平，充分发挥执法震慑作用，坚决堵住各类安全生产管理漏洞，切实把管理局各项安全生产管理制度及各层级人员责任落实到位，确保园区安全生产形势的稳定好转；住建部门和执法部门要联合开展对辖区建设工地的安全生产大检查，加大执法力度，对无视安全生产、违法违规施工的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，防范类似事故发生。

（二）崖州区各建设项目建设单位、监理单位、施工单位、分包单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，有效开展双重预防机制建设，加强隐患排查治理，检查施工现场安全防护措施落实情况，防范类似事故的再次发生。

（三）福建金利城建设工程有限公司，须认真落实企业安全生产主体责任。一是建立健全本单位全员安全生产责任制，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产投入的有效实施；二是立即在施工现场全面开展隐患排查治理和整改工作，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求；三是加大对从业人员的安全意识及安全技能培训，提高从业人员的风险预判及隐患排查处理能力；四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体从业人员，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。

                                                                                                             三亚市崖州区“9·10”全球动植物种质资源

鉴定评价及确权交换中心项目高处坠落事故调查组（代）

                                                                                      2023年11月2日