崖州区应急管理局

三亚市崖州区三亚至乐东（岭头）段开行公交化旅游化列车改造工程SLZQ-3标项目

“11·11”一般物体打击事故调查报告

2023年11月11日凌晨0时40分许，在三亚至乐东（岭头）段开行公交化旅游化列车改造工程SLZQ-3标项目发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。

事故发生后，崖州区政府高度重视，要求有关部门立即组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2023年11月13日，崖州区政府成立三亚至乐东段开行公交化旅游化列车改造工程SLZQ-3标项目“11·11”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并提出了有关处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目总体情况

工程简介：三亚至乐东（岭头）段开行公交化旅游化列车改造工程SLZQ-3标项目，以下简称公交化改造项目，主要工程内容：区间路基，103.82万断面方/21.51公里；站场土石方：107.51万断面方/9.21公里；桥梁工程：4座特大桥/5661.82延长米、1座大桥263.38延长米、中小桥1座/563.86延长米、3座框架桥290延长米；拆除公路桥12座，新建公路桥9座，事故发生于该标段项目的一工区（南滨农场公路立交桥）。

南滨农场公路立交桥位于海南省三亚市崖州区南滨居（原南滨农场）雅安村附近，拟建工程修建将拆除原公路立交桥，移位还建，西环货线还建里程为K324 648.30。新建桥梁全场417米，中心里程为GK0 363，孔跨样式为2*30m现浇梁 4*30m小箱梁（先简支后连续） （30 40 35）m小箱梁（先简支后连续） 4*30m小箱梁（先简支后连续），桥面宽12.2-14.2m。

（二）事故发生单位及相关单位概况

项目建设单位：三亚铁路投资建设有限公司

三亚铁路投资建设有限公司于2019年9月16日成立,法定代表人暨某彪，公司经营范围包括：城际铁路、城市轨道投融资、开发、建设和运营管理，轨道交通项目场站、土地资源及轨道沿线资源的商业综合开发。

项目监理单位：成都西南交通大学设计研究院有限公司

成都西南交通大学设计研究院有限公司成立于1988年5月20日，注册地位于成都市金牛区九里堤交大校区内，法定代表人为赵某春。经营范围包括建设工程涉及建设工程勘察，建设工程监理，建设工程施工。一般项目：工程管理服务，规划设计管理，工程造价咨询业务，工程和技术研究和试验发展，系本项目监理单位。

项目承建单位：中铁十二局集团海南工程有限公司

中铁十二局集团海南工程有限公司,1988年7月5日成立，法定代表人：张某军，公司隶属于中铁十二局集团全资子公司，经营范围：铁路、房屋建筑、公路和市政公用工程施工总承包，检验检测服务，房地产开发经营，劳务派遣服务，建筑物拆除作业，施工专业作业，地质灾害治理工程施工，建筑智能化工程施工，系本项目承建单位。

事故单位：湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司

湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司于2008年3月14日成立，法定代表人：詹某庆，经营范围包括：土石方工程，钢结构工程，园林绿化工程，机械设备安装工程，消防设施安装工程，砌筑作业分包，抹灰作业分包，钢筋作业分包，混凝土作业分包，脚手架作业分包，模板作业分包，水暖电作业分包，焊接作业分包，劳务信息咨询，系本项目公路桥工程施工劳务劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司。

（三）事故相关人员

1.宁某贵，男，籍贯：广西贵港，系公交化改造项目劳务劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司模板工，系事故死者；

2.詹某庆，男，籍贯：广东湛江，系湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司企业法人，公交化改造项目劳务劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司现场负责人；

3.陆某兴，男，籍贯：广西贵港，系公交化改造项目劳务劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司模板工班组长。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年11月10日晚上21时10分许湛江宏盛建筑工程劳务有限公司班组长陆某兴安排陆某勋、宁某贵、宁某军3人到公交化改造项目南滨农场公路立交桥预制梁场进行预制梁内模拆除作业，班组长陆某兴因腿部受伤未一同前往，宁某贵和宁某军在预制梁内拆模，陆某勋在预制梁外帮忙，2023年11月11日，约凌晨0时40分左右，在拆除到桥梁中间时，左侧顶部有一块模板拆除不掉，于是宁某贵、宁某军选择先拆除周围其它模板，在拆除过程中，左侧顶部模板突然滑落，将宁某贵压倒在地，头部受到撞击。宁某军左腿被压（无碍），事故发生后，现场作业人员陆某勋利用门式起重机将钢模吊起，0时50分左右宁某军赶到班组长陆某兴宿舍告知现场发生生产安全事故，接报后陆某兴立即电话通知劳务分包单位现场负责人同时拨打了110报警电话和120急救电话，劳务分包单位负责人詹某庆接报后立即通知承建单位负责人，并组织对人员进行施救。凌晨1时20分许詹某庆安排车辆将宁某贵送往南滨医院进行救治，凌晨1时50分许抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故发生在公交化改造项目南滨农场公路立交桥预制梁场箱梁内，箱梁内中部位置左侧存在一块钢模板，钢模板一头采用门式起重机吊起，箱梁内有鲜血，现场未见安全帽及安全帽碎片，预制箱梁内顶部、右侧及底部模板已经拆除，拆除顺序与方案不符。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共计造成1人死亡，直接经济损失135万元（为死者宁有贵死亡的死亡赔偿金、医疗费、误工费、交通费、精神损害慰问金、丧葬费、抚养费等）。

（四）医疗救治和善后情况

事故发生后，1时20分，劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司进行了施救，使用车辆将宁某贵送往南滨医院进行抢救。

1时50分，经医护抢救无效后，医生认定死者宁某贵已经死亡，不再采取抢救措施。

2023年11月11日，经查验医院出具的居民死亡医学证明材料并经公安部门核实，死者宁某贵死亡原因为颅脑开放性外伤，确定本次事件不是刑事案件，11月12日劳务分包单位湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司与死者家属签订《和解协议》，死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。

三、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因分析

作业人员宁有贵在施工操作过程中未按安全技术交底及操作规程要求的拆模步骤进行拆模作业，拆模时未使用吊装机挂牢后作业，且在施工过程中未佩戴安全帽等安全防护用品，左侧顶部模板未拆除且未采取可靠安全措施便开始拆除其他模板，顶模滑落砸中头部致死，宁某贵违章作业是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年11月11日，三亚市崖州区南滨医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因：颅脑开放性外伤。经三亚市公安局崖州分局南滨派出所核实为情况属实。

（三）其他可能因素排除

结合现场实际情况、南滨派出所民警现场勘验情况，排除本次事故为刑事案件。

（四）间接原因分析

湛江宏盛建筑工程劳务有限公司未向承建单位项目部进行报备擅自组织夜间施工，安全监督检查不到位，2023年11月11日事故发生时，劳务分包单位管理人员均不在现场监督，未及时发现作业人员不佩戴安全帽的隐患，未严格要求作业人员按照安全技术交底及操作规程要求进行施工。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故有关责任单位处理建议

湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司：未向承建单位项目部进行报备擅自组织夜间施工，现场安全监督检查不到位，未监督作业人员按要求佩戴和使用安全帽，未严格要求作业人员按照安全技术交底及操作规程要求进行施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定进行处罚，具体可参照《海南省应急管理行政处罚自由裁量基准（2022版）》第八十六项有关规定执行。

      （二）事故单位有关责任人的处理建议

1.宁某贵：作为事故发生的直接操作人员，违章作业对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不再对其进行处理。

2.陆某兴：湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司模板工班组长，安排预制梁内模拆除作业，在自己腿部受伤无法前往带班的情况下，未将作业安排情况上报至项目部管理人员，导致对现场作业监管不到位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3.詹某庆：湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司法定代表人，本次事故劳务分包单位公交化改造项目负责人，未向承建单位项目部进行报备擅自组织夜间施工，现场安全监督检查不到位，未及时发现作业人员不佩戴安全帽的隐患，未严格要求作业人员按照安全技术交底及操作规程要求进行施工，对本单位的安全生产管理履职不到位，作为单位主要负责人对本起事故负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定进行处罚。

五、事故的主要教训

（一）本起事故是典型的作业人员违章冒险作业导致的事故，死者宁有贵安全意识不强，对安全操作规程及安全技术交底要求的拆模要求未能严格执行，在作业过程中未正确佩戴劳动防护用品，模板滑落砸中头部，造成受伤后抢救无效死亡，凸显生产经营过程作业人员必须按照规范佩戴劳动防护用品的重要性和必要性。

（二）生产经营单位应当按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定为作业人员配备相应的劳动防护用品，并严格督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，就能够在发生安全事故时最大可能避免和减小人员伤害程度。

（三）本起事故反应了作业人员安全意识不足，应加强作业人员安全意识和风险防范的培训。

（四）本起事故反应了生产经营单位安全教育培训和隐患排查治理工作有待加强，生产经营单位应严格落实安全生产责任，及时排查消除事故隐患，避免发生生产安全事故。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强生产经营单位安全生产管理，提出以下防范措施：

（一）各生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，不断提高安全生产风险防范及隐患排查治理的管理水平，防范各类生产安全事故发生。

（二）中铁十二局集团海南工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，落实企业安全生产主体责任，加强对建设项目的安全管理，特别是施工现场作业人员的监管，杜绝违章作业。

（三）成都西南交通大学设计研究院有限公司要认真吸取事故教训，落实建设工程安全生产监理责任，持续做好现场各类安全检查，加强对施工单位的安全监管。

（四）湛江市宏盛建筑工程劳务有限公司要认真吸取事故教训，积极主动参与承建单位中铁十二局集团海南工程有限公司组织开展的安全教育培训，提升安全意识，遵守项目现场安全管理规定，加强对作业人员的安全管理，规范作业人员安全行为，严禁违章作业。

（五）铁路、交通部门和三亚铁路投资建设有限公司要认真吸取事故教训，严格落实国务院安委会安全生产15条硬措施，按照“三管三必须”要求，强化和落实安全生产监管责任，加大行业领域安全风险隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生产经营单位切实落实好主体责任，防范各类安全事故发生。

        三亚市崖州区三亚至乐东（岭头）段开行公交化

        旅游化列车改造工程SLZQ-3标项目

      “11·11”物体打击事故调查组

         2023年12月29日