三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目“4-17”起重伤害事故调查报告_部门文件

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2024年4月18日，崖州区政府成立崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目“4·17”起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并提出了有关处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目“4·17”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故，事故管理分类为建筑类，不属于金属非金属矿山类事故。

一、事故基本情况

三亚市崖州区大出水矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目位于崖州区大出水村，项目拟建1栋地上1层加工车间、1栋地上1层成品料仓、1栋地上1层粗碎车间、1栋地上2层变电所及中控室、1栋地上1层筛分配电房、1栋地上1层除泥车间及1个地上1层开闭所，总建筑面积1.36万平方米，其中计入容积率建筑面积约2.70万平方米，容积率1.0，绿地率百分之十，机动车停车位45个，非机动车170个。

“4·17”起重伤害事故发生在三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目施工现场，事故发生于三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目建设期间，项目地址位于大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿矿界外北侧约50米处。

大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿矿区与配套相关位置关系示意图

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：三亚抱鼓土砂石开采有限公司

三亚抱鼓土砂石开采有限公司成立于2018年3月19日，法定代表人为廖某某，企业地址位于海南省三亚市崖州区崖州科技城雅布伦产业园5号楼232-11，所属行业为有色金属矿采选业，经营范围包含：土砂石开采及销售。三亚抱鼓土砂石开采有限公司目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。

2.监理单位：三亚卓晖投资咨询有限公司

三亚卓晖投资咨询有限公司成立于2005年7月28日，法定代表人邹某某，经营范围是规划咨询服务、商务咨询服务、评估咨询服务、房地产营销策划服务，工程咨询，工程监理，知识产权代理申报。

3.施工单位：海南今晟建设工程有限公司

海南今晟建设工程有限公司成立于2021年2月5日，法定代表人为丁某某，所属行业为房屋建筑业，经营范围包含：许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;建筑劳务分包;建筑物拆除作业（爆破作业除外）;建筑用钢筋产品生产;住宅室内装饰装修;建设工程设计;对外劳务合作（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目:对外承包工程;承接总公司工程建设业务;土石方工程施工;园林绿化工程施工;城市绿化管理;环保咨询服务;规划设计管理;普通机械设备安装服务;金属门窗工程施工;房屋拆迁服务;工程管理服务;市政设施管理;建筑物清洁服务;水泥制品制造;装卸搬运;建筑材料销售;建筑砌块销售;金属结构销售;工程塑料及合成树脂销售;建筑装饰材料销售;建筑用钢筋产品销售;建筑防水卷材产品销售;防腐材料销售;建筑材料生产专用机械制造;劳务服务（不含劳务派遣）（除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。海南今晟建设工程有限公司目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。

4.安装劳务单位：湖州瑞诚建筑工程有限公司

湖州瑞诚建筑工程有限公司成立于2020年5月14日，法定代表人谢某某,经营范围是各类工程建设活动；城市建筑垃圾处置；建筑物清洁服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑用木料及木材组件加工；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁；水泥制品制造；建筑材料销售；机械设备租赁；矿山机械销售；工程管理服务。

5.汽车吊租赁单位：海南安诚合运输有限公司

海南安诚合运输有限公司成立于2016年7月27日，法定代表人王某某,经营范围是道路货物运输；城市配送运输服务；国内货物运输代理；运输设备租赁服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；仓储设备租赁服务；装卸搬运；机械设备租赁。

6.事故相关人员

（1）廖某某：三亚抱鼓土砂石开采有限公司法定代表人，男，户籍所在地：海南省三亚，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的建设单位主要负责人。

（2）薛某某：三亚卓晖投资咨询有限公司监理总监，男，户籍所在地：海南省三亚市，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的总监理工程师。

（3）丁某某：海南今晟建设工程有限公司法定代表人，男，户籍所在地：海南省三亚市，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的施工单位法定代表人。

（4）张某某：三亚抱鼓土砂石开采有限公司矿长、海南金晟建设工程有限公司生产经理（查阅组织机构材料），男，户籍所在地：海南省三亚市，现居住地址：三亚市天涯区金鸡岭路昌达新世纪花园，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的现场负责人。

（5）李某某：三亚抱鼓土砂石开采有限公司技术负责人、海南金晟建设工程有限公司安全员（查阅组织机构材料），男，户籍所在地：陕西省凤县现居住地：海南省三亚市崖州区，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的专职安全管理人员。

（6）谢某某：湖州瑞诚建筑工程有限公司法定代表人，女，户籍所在地：浙江省湖州市，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目安装劳务单位法人代表。

（7）张某某：湖州瑞诚建筑工程有限公司现场负责人，男，户籍所在地：浙江省湖州市，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的设备及金属结构安装、调试劳务现场负责人。

（8）王某某，海南安诚合运输有限公司法定代表人，男，户籍所在地：广东省雷州市。

（9）刘某，海南安诚合运输有限公司司机，男，户籍所在地：广东省雷州市，是三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目现场事故汽车吊司机。

（10）龚某，湖州瑞诚建筑工程有限公司安装班组焊工，属特种作业人员，男，户籍所在地：贵州省修文县，是本次事故死者。

（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.三亚抱鼓土砂石开采有限公司安全管理情况

2023年11月10日三亚市昌宏投资控股有限公司为大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目办理了不动产权证书，办理单位为三亚市自然和资源规划局，规划用地性质为工业用地，权力类型为国有建设用地使用权，使用期限至2029年1月14日，三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目建筑设计方案经过三亚市自然资源和规划局审查并于2024年2月19日公示。

2023年10月28日三亚市自然资源和规划局给三亚昌宏投资控股有限公司下发《关于三亚市崖州区大出水矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目建筑设计审核意见的函。

三亚抱鼓土砂石开采有限公司取得《采矿许可证》，矿山名称：三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿，有效期限：2021年9月26日至2031年9月26日。

2023年9月10日三亚抱鼓土砂石开采有限公司与海南今晟工程建设有限公司签订了《三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目金属结构安装施工承包合同》。

未见三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目规划许可证、施工许可证等相关批复文件。

2.三亚卓晖投资咨询有限公司安全管理情况

（1）单位资质情况：①持有海南省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级，有效期至2025年06月22日。

（2）承包合同签署情况：2023年12月11日与三亚抱鼓土砂石开采有限公司签订《建设工程监理合同》，监理服务期限：项目开工至验收完成时止，通过李某某笔录了解实际进场时间为2024年4月8日。

（3）人员持证情况：总监理工程师薛某某持有注册监理工程师注册执业证书，专业监理工程师李某某，持有机电一体化助理工程师证，监理员黎某某，持有监理员证。

（4）履行安全生产职责情况。①提供有《三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目工程监理规划》2024年4月10日，无监理实施细则；1份《监理工程师通知单》2024年4月12日；《监理日志》2024年4月8日至4月18日。

3.海南今晟建设工程有限公司安全管理情况

（1）单位资质情况：①持有建筑业企业资质证书有效期至2026年4月18日。②持有《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2022年05月23日至2024年5月27日。

（2）承包合同签署情况：2023年9月10日三亚抱鼓土砂石开采有限公司与海南今晟工程建设有限公司签订了《三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目金属结构安装施工承包合同》，未见到总承包合同，签订了项目施工安全管理协议书，明确了双方安全管理职责,实际海南今晟工程建设有限公司为三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目总承包单位。

2023年11月16日海南今晟建设工程有限公司与湖州瑞诚建筑工程有限公司签订设备及金属结构安装、调试劳务合同，将配套项目生产线设备及金结构安装、调试劳务作业分包给湖州瑞诚建筑工程有限公司，未签订安全管理协议，2023年11月21日湖州瑞诚建筑工程有限公司进场开始配套项目生产线设备及金属结构安装。

2023年11月25日海南今晟建设工程有限公司与海南安诚合运输有限公司签订设备租赁合同，未签订安全管理协议，合同约定11月24日起海南安诚合运输有限公司安排2台吊车进场进行吊装作业，4月17日事故发生时，正在进行破碎设备安装。

（3）人员持证情况：提供有《建筑施工特种作业操作资格证》（12人），其中死者龚某持有焊接与热切割特种作业操作证，证件在有效期内，无项目负责人和专职安全管理人员的安全生产考核合格证书，2024年3月30日项目经理宋某某已离职，2024年4月15日完成一级建造师注销手续。

（4）履行安全生产职责情况：①提供了《公司（车间）安全生产责任书》，未见项目经理宋某某签署，由张某某签订安全生产承诺书以及与各部门级签署安全责任书。②提供了《三级动火作业审批管理制度》，未见其他安全生产规章制度和操作规程。③提供的安全教育培训记录、三级安全教育登记记录、安全技术交底均为三亚抱鼓土砂石开采有限公司的，其中有死者龚某、工人刘某相关记录。④未提供建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制的资料，提供有部分安全管理工作群截屏记录显示有开展安全生产检查及整改信息，记录台账凌乱。⑤外部检查均以三亚抱鼓土砂石开采有限公司为主体对接整改及回复。未见事故应急预案，三亚抱鼓土砂石开采有限公司于2021年12月编制的《三亚抱鼓土砂石开采有限公司三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿生产安全事故应急预案》未纳入该配套项目相关应急救援内容。⑥事故流动式起重机于2023年6月20日完成年度定期检验，具有流动式、铁路起重机定期检验报告和年度检验合格证，购买了平安工程机械设备保险和机动车交通事故责任强制保险，操作司刘某持有中华人民共和国机动车驾驶证（B2)和建设机械施工作业操作证，未编制起重吊装作业方案，起吊前未对吊装使用索具设备进行检查，吊装作业现场未配备信号工。⑦ 编制了施工组织设计，包含施工部署、进度计划、劳动力安排，总承包对相关单位的协调、配合措施等，主要分布分项工程包括（土方开挖和回填、脚手架工程、钢筋工程、混凝土工程、模板工程和砌筑工程）。

4.湖州瑞诚建筑工程有限公司安全管理情况

（1）单位资质情况：①持有湖州市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及登记：施工劳务不分等级，有效期：2022年11月15日至2027年11月15日。

（2）承包合同签署情况：2023年11月16日海南今晟建设工程有限公司与湖州瑞诚建筑工程有限公司签订设备及金属结构安装、调试劳务合同，作业内容包括胶带输送机的制作、预埋件的制作、下料斗及其他非标件的制作和胶带运输机的安装；生产线各破碎设备的安装（含调试）。

（3）人员持证情况：未配备安全管理人员，未提供人员证书持证情况。

（4）履行安全生产职责情况：无履行安全生产工作职责的相关文件。

5.海南安诚合运输有限公司安全管理情况

（1）单位资质情况：海南安诚合运输有限公司有营业执照，经营许可项目包含机械设备租赁。

（2）承包合同签署情况：2023年11月25日海南今晟建设工程有限公司与海南安诚合运输有限公司签订设备租赁合同，从2023年11月24日起海南今晟建设工程有限公司从海南安诚合运输有限公司租赁两台25吨的汽车吊，租赁期限为3个月。

（3）人员持证情况：司机刘某持有中华人民共和国机动车驾驶证（B2)和建设机械施工作业操作证。

（4）事故流动式起重机于2023年6月20日完成年度定期检验，具有流动式、铁路起重机定期检验报告和年度检验合格证，购买了平安工程机械设备保险和机动车交通事故责任强制保险。

（5）履行安全生产职责情况：无履行安全生产工作职责的相关文件。

（三）事故发生经过

2024年4月17日安装劳务分包单位湖州瑞诚建筑工程有限公司现场负责人张发根安排龚某、龚某、李某和另外一名工人一组4人到半成品料堆-中细碎整形车间上料皮带（J6-B1400）位置进行垂滚装置安装作业，并安排汽车吊司机刘某开吊车配合龚某他们作业，16时10分左右龚某和李某等人在半成品料堆-中细碎整形车间上料皮带（J6-B1400）中部支架位置进行垂滚装置安装作业，龚某在垂滚装置内操作，李某某在地面协助作业，汽车吊租赁单位海南安诚合运输有限公司司机刘某操作汽车起重机吊装垂滚装置配合作业，16:20分左右在起吊高度约5米左右吊装垂滚装置的吊带突然断裂，垂滚装置及站在里面的龚勇一同坠落，垂滚装置上的滚筒因冲击力掉落砸伤龚某，事故发生后李某某大喊附近的工友来救人，现场管理人员范某某第一时间将事故信息上报项目负责人张某某，16时30分施工单位使用小车将伤者运送至三亚市中心医院进行抢救，18时26分经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生在位于三亚市崖州区大出水矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目半成品料堆-中细碎整形车间上料皮带（J6-B1400）中部支架位置，事故现场有作业用汽车起重机1台，安装垂滚装置1组，作业用焊具1套，安全帽一顶、安全带2根，断裂白色吊带1条捆绑在滚筒上方。


事故现场垂滚装置及吊带	事故现场垂滚装置

事故现场情况	事故现场吊车

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共计造成1人死亡，直接经济损失1736100元（包括一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费等）。海南安诚合运输有限公司、湖州瑞诚建筑工程有限公司共同和死者家属签订的《协议书》表明，该笔赔偿金包括死者龚某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用。

（六）其他情况

事发当天气象情况：事发当天，天气阴-多云，最高气温32℃，最低气温22℃，东南风 3级，无大风下雨情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

4月17日下午16时20分许事故发生后管理人员范某某向目现场负责人张某某报告事故情况，张某某第一时间赶往事故现场，在赶往事故现场的途中，碰到现场工友龚某、雷某某和李某某等人已经将伤者龚某从垂滚装置中抬了出来，张某某立即安排工人将伤者龚某台上车，然后安排刘某（司机）将伤者送往三亚市中心医院，现场无人拨打120急救电话；

18时许三亚抱鼓土砂石开采有限公司管理人员杨某某电话向崖州区应急局报告现场事故情况，接报后区应急管理局第一时间赶往事故现场处置；

18时18分崖州区应急管理局向三亚市应急局电话报告事故情况；

18时38分，汽车吊司机刘某拨打了110报警电话，18时45分许南滨派出所现场处置；

20时40分许崖州区应急管理局向三亚市应急局书面报告事故情况；

4月18日17时许按照建筑业-在生产安全事故统计直报系统进行填报，未出现事故瞒报等情况。

（二）事故现场应急处置情况

项目现场负责人张某某接到事故信息报告后，第一时间赶往事故现场，开车赶往途中看到现场工人已将伤者抬离了垂滚装置，就安排安排车辆和人员，将伤者送到三亚市中心医院救治（约50公里）。

（三）医疗救治和善后情况

龚某送到医院急诊抢救治疗后，18时26分经医院抢救无效死亡。

2024年4月17日三亚市中心医院（海南省第三人民医院）出具的《居民死亡医学证明(推断)书》并经三亚市公安局崖州分局南滨派出所核实，死亡原因是创伤性休克。

2024年4月23日，海南安诚合运输有限公司、湖州瑞诚建筑工程有限公司共同和死者龚勇家属方签订了《协议书》，死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。

（四）事故应急处置评估

16时20分许事故发生后三亚抱鼓土砂石开采有限公司和海南今晟建设工程有限公司在未在1小时内将事故情况上报给安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

16时20分许事故发生后现场工人直接将伤者龚某抬离事发垂滚装置，三亚抱鼓土砂石开采有限公司、海南今晟建设工程有限公司接到事故报告后面未进行现场基本的医疗处置，现场无人拨打120急救电话，安排车辆运送伤者到50公里以外的三亚市中心医院救治，应急救援处置措施不当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据事故相关单位提供的材料情况，结合现场勘查及相关人员笔录，事故直接原因是：①汽车起重机司机刘某在垂滚装置内有人的情况下违章进行吊装作业，垂滚装置的吊带突然断裂，导致垂滚装置及站在里面的龚某一同坠落；②龚某在吊装的垂滚装置内违章进行焊接等作业，导致在垂滚装置吊带突然断裂时被砸伤。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年4月17日，三亚市中心医院（海南省第三人民医院）出具的《居民死亡医学证明(推断)书》死亡原因：创伤性休克。

（三）其他可能因素排除

结合现场实际情况、南滨派出所民警现场勘验情况，排除本次事故为刑事案件。

　　（四）间接原因分析

1.三亚抱鼓土砂石开采有限公司在三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目未取得规划许可证、施工许可证的情况下开工建设，未及时落实监理单位，违反《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条、三十八条之规定和和《中华人民共和国建筑法》第七条规定；

2.三亚抱鼓土砂石开采有限公司、海南今晟建设工程有限公司在项目安全管理工作中相关履职人员关系混乱，部分人员多重身份，安全管理组织机构不明确，安全生产责任不清晰，违反《中华人民共和国安全生产法》二十四条规定；

3.海南今晟建设工程有限公司未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，未建立项目安全风险分级和隐患排查治理的双重预防机制，未编制项目应急救援预案组织开展应急救援演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定；

4.海南今晟建设工程有限公司现场吊装作业安全管理不规范，吊装作业前未编制起重吊装作业方案，吊装前未对吊装索具进行检查，吊装作业现场未配备信号工，违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》JGJ276-2012的一般规定；

5、海南今晟建设工程有限公司未与湖州瑞诚建筑工程有限公司、海南安诚合运输有限公司签订安全管理协议明确各自的安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条规定；

6.三亚卓晖投资咨询有限公司2024年4月8日才进场，未编制监理实施细则，未有效开展现场安全检查，未对施工单位现场安全管理情况进行有效监督，违反《建设工程监理规范》GB/T50319 4.1.1、4.2.1与4.2.3条款；

7.湖州瑞诚建筑工程有限公司未配备安全管理人员，未建立健全安全生产规章制度及操作规程，未与龚某签订劳动合同，未开展安全教育、安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》二十四条、第四条、四十三条和四十四条规定。

8.海南安诚合运输有限公司未对吊车司机刘俊进行安全教育培训和交底、未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规则制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定。

四、有关责任单位存在的主要问题

（1）建设单位：三亚抱鼓土砂石开采有限公司

三亚市崖州区大出水村A段建筑用花岗岩矿配套项目未取得规划许可证、施工许可证的情况下开工建设，未及时落实监理单位；违反《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条、三十八条规定和《中华人民共和国建筑法》第七条规定；三亚抱鼓土砂石开采有限公司、海南今晟建设工程有限公司在项目安全管理工作中相关履职人员关系混乱，部分人员多重身份，安全管理组织机构不明确，安全生产责任不清晰，违反《中华人民共和国安全生产法》二十四条规定；

（2）施工单位：海南今晟建设工程有限公司

未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，未建立项目安全风险分级和隐患排查治理的双重预防机制，未编制项目应急救援预案组织开展应急救援演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定；现场吊装作业安全管理不规范，吊装作业前未编制起重吊装作业方案，吊装前未对吊装索具进行检查，吊装作业现场未配备信号工，违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》JGJ276-2012的一般规定；海南今晟建设工程有限公司未与湖州瑞诚建筑工程有限公司、海南安诚合运输有限公司签订安全管理协议明确各自的安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定。

（3）监理单位：三亚卓晖投资咨询有限公司

2024年4月8日才进场，未编制监理实施细则，未有效开展现场安全检查，未对施工单位现场安全管理情况进行有效监督，违反《建设工程监理规范》GB/T50319 4.1.1、4.2.1与4.2.3条规定。

（4）安装劳务单位：湖州瑞诚建筑工程有限公司

未配备安全管理人员，未建立健全安全生产规章制度及操作规程，未与龚勇签订劳动合同，未开展安全教育、安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》二十四条、第四条、四十三条和四十四条之规定。

（5）汽车吊租赁单位：海南安诚合运输有限公司

未对吊车司机刘俊进行安全教育培训和交底、未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规则制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定。

（6）崖州区属地行业主管部门和综合监管部门

矿山配套项目建设阶段安全监管存在盲区，各职能部门之间安全监管责任边界不清，对于矿山配套项目建设前期手续办理、过程建设等阶段监管不严。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任分析

1.直接责任：

本起事故中，汽车起重机司机刘某在垂滚装置内有人的情况下违规进行吊装作业，龚某在吊装的垂滚装置内违章进行焊接等作业，对事故的发生负有直接责任。

2.领导责任：

三亚抱鼓土砂石开采有限公司、海南今晟建设工程有限公司、三亚卓晖投资咨询有限公司、湖州瑞诚建筑工程有限公司、海南安诚合运输有限公司及相关安全管理人员在安全生产管理履职中存在多处缺失和不到位的地方，对事故的发生负有领导责任。

（二）处理建议

本起事故是因操作人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》等法律法规规章的有关规定，按照“全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”的指导原则，结合本事故的相关情况，在认定事故责任后，提出相关处理建议。

（三）对事故责任单位的处理建议

三亚抱鼓土砂石开采有限公司：作为项目建设单位，未取得项目规划许可证和施工许可证开始进行建设，且及时未落实监理单位，在项目安全管理工作中相关履职人员关系混乱，部分人员多重身份，安全管理组织机构不明确，安全生产责任不清晰；导致项目建设过程中多项安全生产职责未能落实，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条、第三十八条，《中华人民共和国建筑法》第七条，《中华人民共和国安全生产法》二十四条，建议行政执法部门依据《城乡规划法》第六十四条、《中华人民共和国建筑法》第六十四条、《建设工程质量管理条例》第五十七条、《安全生产法》第一百一十四条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国城乡规划法》相关条文

第三十七条　在城市、镇规划区内以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申请，由城市、县人民政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。

建设单位在取得建设用地规划许可证后，方可向县级以上地方人民政府土地主管部门申请用地，经县级以上人民政府审批后，由土地主管部门划拨土地。

第三十八条　在城市、镇规划区内以出让方式提供国有土地使用权的，在国有土地使用权出让前，城市、县人民政府城乡规划主管部门应当依据控制性详细规划，提出出让地块的位置、使用性质、开发强度等规划条件，作为国有土地使用权出让合同的组成部分。未确定规划条件的地块，不得出让国有土地使用权。

以出让方式取得国有土地使用权的建设项目，建设单位在取得建设项目的批准、核准、备案文件和签订国有土地使用权出让合同后，向城市、县人民政府城乡规划主管部门领取建设用地规划许可证。

第六十四条未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款；无法采取改正措施消除影响的，限期拆除，不能拆除的，没收实物或者违法收入，可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

《中华人民共和国建筑法》相关条文

第七条　建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。

第六十四条违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的，责令改正，对不符合开工条件的责令停止施工，可以处以罚款。

《建设工程质量管理条例》相关条文

第五十七条：违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第二十四条矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险化学品的生产、经营、储存装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

海南今晟建设工程有限公司：作为项目施工单位，未建立健全安全生产规章制度及操作规程；现场吊装作业安全管理不规范，吊装作业前未编制起重吊装作业方案，吊装前未对吊装索具进行检查，吊装作业现场未配备信号工；未与湖州瑞诚建筑工程有限公司、海南安诚合运输有限公司签订安全管理协议明确各自的安全管理职责；对于动火作业和起重作业的安全监管缺失等安全生产主体责任落实不到位的情况，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》JGJ276-2012的一般规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定；建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条、第一百零三条、第一百一十四条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第四条　生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

第四十八条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；

第一百零一条　生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任:

（一）生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，未建立专门安全管理制度、未采取可靠的安全措施的；

（二）对重大危险源未登记建档，未进行定期检测、评估、监控，未制定应急预案，或者未告知应急措施的；

（三）进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的；

（四）未建立安全风险分级管控制度或者未按照安全风险分级采取相应管控措施的；

（五）未建立事故隐患排查治理制度，或者重大事故隐患排查治理情况未按照规定报告的。

第一百零三条生产经营单位未与承包单位、承租单位签到专门的安全生产管理协议或未在承包合同内、租赁合同内明确各自的安全生产管理职责的或未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

三亚卓晖投资咨询有限公司：2023年12月11日与三亚抱鼓土砂石开采有限公司签订合同，2024年4月8日才进场，未编制作为项目监理单位，未编制监理实施细则，未有效开展现场安全检查，未对施工单位现场安全管理情况进行有效监督，违反《建设工程监理规范》GB/T50319 4.1.1、4.2.1与4.2.3条规定，建议行政执法部门依据《建设工程安全管理条例》第五十七条第四款对其实施行政处罚。

《建设工程安全管理条例》相关条文

第五十七条　违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正，责令停产整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：

（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；

（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工的；

（三）施工单位拒不整改或不停止施工，未及时向有关主管部门报告的；

（四）未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。

湖州瑞诚建筑工程有限公司：作为项目安装劳务单位，未建立健全安全生产规章制度及操作规程，未与龚某签订劳动合同，未配备安全管理人员，未开展安全教育、安全技术交底等安全工作，未安全生产主体责任未落实，对事故发生负有相应管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第四十三条、第四十四条，建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百零一条、第一百一十四条第一款，对其实施行政处罚。

海南安诚合运输有限公司：未对吊车司机刘某进行安全教育培训和交底、未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规则制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定，建议行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第四十三条　生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

第九十七条　生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:

（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；

（二）危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；

（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；

（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；

（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；

（六）未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的；

（七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。

（一）生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，未建立专门安全管理制度、未采取可靠的安全措施的；

（二）对重大危险源未登记建档，未进行定期检测、评估、监控，未制定应急预案，或者未告知应急措施的；

（三）进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的；

（四）未建立安全风险分级管控制度或者未按照安全风险分级采取相应管控措施的；

（五）未建立事故隐患排查治理制度，或者重大事故隐患排查治理情况未按照规定报告的。

第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（四）对事故责任人员的处理建议

龚某：作为事故发生的直接操作人员，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不再对其进行处理。

刘某：事故发生汽车起重机司机在垂滚装置内有人的情况下违规进行吊装作业，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

李某某：事故发生总包单位海南今晟建设工程有限公司安全员，未能有效开展安全管理工作，未落实安全生产管理人员相应职责，对事故的发生负有相应管理责任，建议行政执法部门依据《安全生产法》第九十六条，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

张某某：作为三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目的现场负责人，同时是三亚抱鼓土砂石开采有限公司矿长、海南今晟建设工程有限公司生产经理双重身份，安全职责履行不到位导致发生事故，对事故发生负有相应管理责任。建议行政执法部门依据《安全生产法》第九十五条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

丁某某：三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目施工单位海南今晟建设工程有限公司企业法人，安全职责履行不到位导致发生事故，对事故发生负有管理责任。建议行政执法部门依据《安全生产法》第九十五条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

廖某某：三亚市崖州区大出水村矿区A段建筑用花岗岩矿配套项目建设单位三亚抱鼓土砂石开采有限公司企业法人，安全职责履行不到位导致发生事故，对事故发生负有管理责任。建议行政执法部门依据《安全生产法》第九十五条第一款，对其实施行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》相关条文

第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

六、事故的主要教训

（一）刘某、龚某在起重作业和动火作业时严重违规，不遵守危险作业基本的安全操作要求，麻痹大意，安全意识薄弱，是对自己和他人不负责任的表现。

（二）项目相关单位在项目建设各个阶段的安全生产主体责任履行不到位，现场安全管理混乱。

（三）矿山配套项目建设阶段安全监管存在盲区，各职能部门之间安全监管责任边界不清，对于矿山配套项目建设前期手续办理、过程建设等阶段监管不严。

七、事故整改和防范措施

（一）三亚抱鼓土砂石开采有限公司、海南今晟建设工程有限公司要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，强化安全生产红线意识，严格落实企业安全生产主体责任，建立完善安全管理组织机构，加强施工作业现场安全管理，特别是施工现场的监管和从业人员的安全教育培训，抓好现场隐患排查整改，坚决杜绝违章作业，防范各类生产安全事故发生。

（二）各行业监管部门应当明确各自的安全监管职责，按“三管三必须”规定，加强对分管的行业领域监管力度，严抓隐患排查整治效果，及时发现和消除各类安全风险。

（三）市自然资源和规划局崖州分局、区住房和城乡建设局、区应急管理局、区科工信局要加大监管和执法检查力度，联合执法部门定期对辖区矿山配套建设项目开展安全生产检查，严格查处各类违法违规行为。

（四）生产经营单位要健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，加强从业人员安全教育培训，确保从业人员熟悉本企业规章制度和安全技术操作规程，掌握本岗位安全操作技能，加强现场安全监督管理，杜绝违章操作和冒险作业行为。