崖州区应急管理局

  三亚市崖州区临高村在建自建房“5·1”

一般物体打击导致高处坠落亡人事故

专家调查报告

 

2024年5月1日下午6时左右，三亚市崖州区临高村一在建自建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡的一般生产安全事故，直接经济损95万元。（包括一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等）。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及国家有关法律法规的规定，崖州区人民政府批准成立了由区住建局牵头、市公安局崖州分局、区应急管理局、区司法局、临高村委会等单位组成的三亚市崖州区临高村在建自建房“5·1”一般物体打击导致高处坠落亡人一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作。要求有关部门立即组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻吸取教训。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年5月4日，三亚市崖州区住房和城乡建设局聘请专家参与事故调查工作，对本次事故开展事故调查工作，事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅笔录文件，基本查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，三亚市崖州区临高村在建自建房“5.1”一般物体打击导致高处坠落亡人事故是一起因施工方（包工头）周亚统（房东许冠平的询问笔录）无施工资质承包工程，施工现场缺少临边防护措施，施工人员未佩戴劳动保护用品，作业人员邓开银无证违规作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

建设方：许*平

许*平，男，身份证号：460200195303******，籍贯：海南省三亚市崖州区，系三亚市崖州区铺仔市村临高一小组临高村第一村小组五队21号在建自建房权属人。

施工方：周*统

周*统，男，身份证号：440982196504******，籍贯：广东省化州市，系本次事故的施工承包方；周*统受房东许*平的委托，承包许*平位于三亚市崖州区临高村自建房的整体包工工作。

死者：李*明

李*明，男，身份证号：513022196811******，籍贯：四川省宣汉人，李*明系包工头周*统招用来开展混凝土浇筑平整工作的临时工，系本次事故死者。

升降搅拌机老板：韦*山

韦*山：男，身份证号：452702197809******，籍贯：广西省宜州市安马乡人，韦*山系包工头周亚统招用配合干活的小包工头。

    升降搅拌机操作工：邓*银

邓*银：男，身份证号：513022197108******，籍贯：四川省宣汉县天合乡，邓*银系小包工头韦*山招用来操作升降搅拌机的临时工。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.建设方安全管理情况

（1）合同签署情况

未签署施工合同和安全协议，只有口头协议。

（2）规划备案许可证获得情况

提供了《三亚市自然资源和规划局关于崖州区临高村委会第五小组许*平私人住宅楼的工程审批意见》三自然资委托(4)[2024]74号，意见同意核发《乡村建设规划许可证》。

2.施工方安全管理情况

（1）单位资质：

周亚统无施工资质。

（2）人员持证上岗情况：

未提供项目经理、安全员、特种作业人员（建筑电工、混凝土搅拌机操作工、装载机司机）证书。

（3）承包合同签署情况：

未签署施工合同和安全协议，只有口头协议。

（4）其他安全生产管理情况：

根据所提供的材料，未见到与施工队班组成员签订任何形式的施工安全生产承诺书，未配备劳动保护用品，未签署劳动合同，未提供安全生产教育培训记录，未提供安全技术交底记录文件，未购买任何保险，升降搅拌机无合格证、无维保记录，施工现场一层顶板周边无施工操作脚手架、无临边防护措施，机械设备未使用专用开关箱，搅拌机违规使用倒顺开关。

（三）事故发生经过

2024年5月1日下午4时30分，位于三亚市崖州区临高村一栋自建房，受建设方许*平委托，由施工方负责人周*统组织的工人正在对房屋一层顶板混凝土进行浇筑施工。

邓*银负责的工作是操作升降搅拌机搅拌混凝土，然后把搅拌好的混凝土倒进升降机的斗里，再操作升降机把料斗升到屋顶放料给一层顶板的其他手推车工人，由其他工人用手推车接住混凝土后去浇筑混凝土，然后李*明对混凝土进行振捣平整工作。

下午6时左右，邓*银准备操作升降机把料斗升上去，李*明就对邓*银说帮忙把混凝土震动机（振捣平整混凝土的工具）吊上来，邓*银说等一下，现在料斗里有混凝土，下一趟在帮你吊。这时李*明站在升降机的运行轨迹左侧，是一层顶板同时没有临边防护的边缘，邓*银就操作升降机（是倒顺开关）升上去了，当料斗升到顶部的时候，邓*银便把机器关了，用右手压住刹车，但是料斗没有停住，直接就掉了下来，料斗的叶子打开后击打在了李*明的额头，李*明整个人向后倒，摔下来在地面搅拌机的升降架子里面，头朝外，当时李*明看起来很虚弱，但是还有呼吸，周围的工友也围了过来，周围人见状急忙拨打了120急救电话，工友对李*明进行心肺复苏并报120急救电话，海南省农垦三亚医院医护人员到现场检查后，确认其已无生命特征。

（四）事故现场情况

事故发生在位于三亚市崖州区临高村委会第五小组一栋在建自建房，该房屋共地上2层，占地面的118.97平方米，总建筑面积229.08平方米，第一层建筑高度3.6米，第二层建筑高度3米，于2024年开始建设，为一户一宅。

李*明摔落位置的整体情况	李*明摔落位置局部情况
李*明在一层顶板站立位置	李*明摔落至地面位置
房屋其他区域安全管理（施工现场使用倒顺开关，一层顶板周边无临边防护措施）

李*明是在房屋南侧（搅拌机区域）一层顶板边缘摔落，李*明未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，一层顶板施工现场周边无临边防护措施，无安全警示标志。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共计造成1人死亡，直接经济损失95万元。

（六）其他情况

事发当天天气晴朗，无风、雨情况，崖州天气的关键词是“阴”。白天崖州 阴，最高气温31℃，最低气温20℃。风的方面，白天到夜间，本地有东风 3级，相对湿度91%，紫外线强 ，空气质量18。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场铲车司机韦贤和（其笔录文件显示）18时21分和18时27分报120急救电话，海南省农垦三亚医院医护人员于18时44分到达现场进行处置；现场人员同时拨打110报警电话；

2024年5月1日下午18时55分，崖州区应急管理局接市公安指挥中心海政通报称，在三亚市崖州区临高村发生一起高处坠落事故，死亡一人；

接报后崖州区政府总值班室带班领导叶洪波，崖州区保港派出所、崖州区应急管理局、崖州区住房和城乡建设局、崖州区临高村委会等单位赶到现场了解处置，未出现迟报、谎报、瞒报的情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，18时21分现场工人韦*和拨打120急救电话，现场人员同时拨打110报警电话；

18时44分，海南省农垦三亚医院医护人员到达现场检查后，确认死者李*明已无生命特征；

18时45分，三亚市公安局崖州分局保港派出所接到指令并赶到现场处置；

19时00分，临高村委会到现场处置；

19时45分，崖州区应急管理局接到崖州区联合指挥中心转来崖州派出所的事故报备信息后，迅速组织人员赶到现场开展相关事故初步调查工作；

19时50分，崖州区住房和城乡建设局迅速组织人员赶到现场处置；

20时21分左右死者尸体送往殡仪馆；

现场应急处置未发现不当处置，未产生衍生事故影响。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，120医护人员到现场检查后，确认死者李*明已无生命特征，未开展其他救治措施，

死者家属与周*统、许*平、韦*山等三方已协商处理。剩余邓*银协商无果，目前死者家属正在起诉，走司法程序索赔。

（四）事故应急处置评估

事发现场无应急预案、无应急组织，未能启动应急响应。职能部门在接到事故信息后按事故应急处置要求前往现场开展应急处置，符合应急处置程序及要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据所提供的材料及现场勘查情况，事故直接原因是：

1.死者李*明在高处作业时，未佩戴劳动防护用品，周边无临边防护措施，站在搅拌机升降运行轨迹内，同时也是一层顶板的边缘，受到物体打击后导致其直接摔至地面。

2.邓*银无搅拌机操作资格证书操作设备，发现有人靠近搅拌机升降设备未关停设备，导致李*明被料斗打击后直接摔下。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年5月8日，三亚市公安司法鉴定中心出具法医检验尸体死亡证明，检验意见：李*明符合生前高坠死亡。

（三）其他可能因素排除

事发现场没有视频监控，未能真实反映事发现场全过程。

（四）间接原因分析

本起事故的间接原因是：

1.建设方许*平与无施工资质的周*统口头协议，未签订承包合同和安全协议。

2.施工方周*统无资质承包工程，未与李*明签署劳动合同，未设置高处作业的临边防护，未提供必要的安全培训及安全技术交底，未提供劳动保护用品等。

3.该项目在施工期间，未按《三亚市自然资源和规划局关于崖州区临高村委会第五小组许*平私人住宅楼的工程审批意见》实施。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任分析

直接责任：本起事故中邓*银无混凝土搅拌机操作工资格证上岗，料斗下方有人站立时违规操作设备，对事故的发生负有直接责任。

《海南省建筑施工特种作业人员管理实施办法(试行)》，第三条【工种分类】特种作业人员包括:......(十五)混凝土搅拌机操作工:在建筑工程施工现场从事混凝土搅拌机操作工作业。

《中华人民共和国安全生产法》第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

直接责任：本起事故中李*明未佩戴劳动保护用品，站在料斗运行轨迹内同时站在一层屋顶无防护的边缘，经提示后仍不离开，对事故的发生负有直接责任。

领导责任：周*统作为施工承包方，未取得资质证书的情况下承接工程，雇佣不具备上岗证书人员从事相关作业，施工现场安全管理不到位，未设置临边防护措施，未给工人提供劳动保护用品，未履行安全生产主体责任，对本起事故的发生负有领导责任。

《村庄和集镇规划建设管理条例》第二十三条 承担村庄、集镇规划区内建筑工程施工任务的单位，必须具有相应的施工资质等级证书或者资质审查证明，并按照规定的经营范围承担施工任务。 在村庄、集镇规划区内从事建筑施工的个体工匠，除承担房屋修缮外，须按有关规定办理施工资质审批手续。

《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）2.0.5 应根据各工种的作业条件和劳动环境等为作业人员配备安全有效的劳动防护用品，并应及时开展劳动防护用品使用培训。3.2.1 在坠落高度基准面上方2m及以上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。3.2.3 在建工程的预留洞口、通道口、楼梯口、电梯井口等孔洞以及无围护设施或围护设施高度低于1.2m的楼层周边、楼梯侧边、平台或阳台边、屋面周边和沟、坑、槽等边沿应采取安全防护措施，并严禁随意拆除。

（二）处理建议

根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》、《安全生产行政处罚自由裁量适用规划（试行）》等行政规章的有关规定，按照“全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”的指导原则，结合本事故的相关情况，在认定事故责任后，提出相关处理建议。

1.李*明未正确佩戴劳动保护用品，站在料斗运行轨迹内经提示后仍不离开，又站在一层顶板无防护的临边处，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再对其进行处理。

2.邓*银无搅拌机操作资格证上岗，明知升降区域内有人还继续操作，导致事故的发生，邓*银对事故的发生负有直接责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，移交司法机关追究刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条　生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

《中华人民共和国刑法》第一百三十四条 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

3.建设方许*平将该项目发包给不具备施工资质的周*统，对事故的发生负有连带责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条进行处理。《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”

4.施工方周*统在未取得施工资质证书的情况下承接工程，雇佣不具备上岗证书人员从事相关作业，施工现场未设置安全防护措施，未提供劳动保护用品，未履行安全生产主体责任，对本起事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百一十四条进行处理。同时涉嫌刑事犯罪，建议按照《中华人民共和国刑法》第135条第1款规定，移交司法机关追究刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》第九十七条　生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:

（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；

（二）危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；

（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；

（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；

（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；

（六）未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的；

（七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”或者参照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条  个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款；”

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十六条　生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行。

生产安全事故的责任人未依法承担赔偿责任，经人民法院依法采取执行措施后，仍不能对受害人给予足额赔偿的，应当继续履行赔偿义务；受害人发现责任人有其他财产的，可以随时请求人民法院执行。

《中华人民共和国刑法》第135条第1款规定，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

五、事故的主要教训

1.建设方许*平将工程发包给无施工资质，安全生产条件不具备的个人，未签署施工合同、未签订安全生产管理协议。

2.周*统以个人名义承包工程施工项目，无施工资质，在施工过程中给工人未配备劳动保护用品，安排无操作资格证的工人操作设备，高处作业未设置临边防护措施，未落实安全生产主体责任，未履行施工安全管理。

3.邓*银无操作资格证上岗操作设备，明知料斗下方有人还继续操作设备，导致事故的发生。

4.李*明未正确佩戴劳动保护用品，站在料斗运行轨迹内经提示后仍不离开，又站在一层顶板临边处，最终导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

1.建议建设工程的行业主管部门应当依照管理权限，对各类建设工程项目认真履行安全生产监管责任，杜绝发生建设单位将工程发包给不具备资质的单位，从源头加强对建设项目的安全生产管理，加强对工程承包单位的安全监管，项目施工前根据有关规定办理施工许可证，在建设项目物色施工单位前做好调查，确保对方拥有工程施工相关资质。

2.各行业主管部门进一步加强各自领域生产经营单位安全生产主体责任的落实，督促各生产经营单位主要负责人按《中华人民共和国安全生产法》要求，履行生产经营单位主要负责人安全生产职责。

3.本起事故所暴露出来的灵活用工人员安全管理不到位的隐患，应严格落实国务院安全生产15条硬措施中提出的“生产经营单位要将接受其作业指令的劳务派遣人员、灵活用工人员纳入本单位统一管理，履行安全生产保障责任。危险岗位要严控劳务派遣工数量，未经培训合格的不能上岗”建议由各行业主管部门进一步排查本行业生产经营单位灵活用工人员及相应安全管理情况。