崖州区城西崖保路129号自建房“12·12”一般高处坠落事故调查报告

“12·12”崖州区崖保路129号

自建房高处坠落事故调查组

2026年01月20日

目录

一、事故基本情况..............................2

（一）事故相关单位概况........................2

（二）事故发生单位安全管理情况................3

（三）事故发生经过............................5

（四）事故现场情况............................6

（五）人员伤亡情况............................7

二、事故现场应急处置情况及善后处置............7

（一）事故现场应急处置情况....................7

（二）医疗救治和善后情况......................8

（三）事故应急处置评估........................8

三、事故原因分析..............................9

（一）直接原因分析............................9

（二）间接原因分析............................9

（三）事故相关检验检测和鉴定情况.............10

（四）其他可能因素排除.......................10

四、有关责任人和责任单位存在的主要问题.......11

（一）海南快速电梯有限公司...................11

（二）三洋电梯(珠海)有限公司.................11

（三）建设方林某飞...........................11

（四）电梯安装业务承包方张某.................11

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.......11

（一）事故责任分析...........................12

（二）处理建议...............................13

六、事故的主要教训...........................14

七、事故防范措施.............................15

八、附件.....................................16

1.事故相关人员派出所笔录.....................17

2.《电梯安装工程合同》《安装分包承揽合同》

《电梯设备买卖合同》《电梯安装分包安全

协议》.......................................17

3.公司营业执照及特种设备生产许可证...........17

4.初步和解协议书.............................17

5.非正常死亡证明.............................17

崖州区城西崖保路129号自建房“12·12”一般高处坠落事故调查报告

2025年12月12日11时27分许，崖州区崖保路129号自建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡1人受伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及国家有关法律法规的规定，崖州区人民政府批准成立了由区住建局牵头、市公安局崖州分局、区应急管理局、区人社局、市市场监督崖州分局、市综合行政执法局崖州分局、市自然资源和规划局崖州分局、区总工会等单位组成的“12·12”崖州区崖保路129号自建房高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展相关的事故调查工作，要求有关部门立即组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻吸取教训。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，三亚市崖州区住房和城乡建设局按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅笔录文件，基本查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，本次“12·12”崖州区崖保路129号自建房高处坠落事故是一起因施工不规范造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.建设方：林某飞

林某飞，男，身份证号：460200198710******，籍贯：海南省三亚市崖州区，系三亚市崖州区崖保路129号在建自建房权属人，因住宅使用需求，林某飞向三洋电梯(珠海)有限公司采购电梯，并委托该公司负责电梯安装事宜。

2.电梯销售单位：三洋电梯(珠海)有限公司

三洋电梯(珠海)有限公司成立于2006年8月23日，注册地址为珠海市平沙镇汉青路126号，法定代表人为林某雄。公司经营范围涵盖特种设备销售、设计、制造、安装改造修理及检验检测，同时包含机械零部件加工销售、机械设备租赁、工程管理服务等多项业务；企业对外投资3家公司，下设42处分支机构，系本次涉事电梯的销售单位。

3.电梯施工单位：海南快速电梯有限公司

海南快速电梯有限公司成立于2016年10月11日，法定代表人为赵某志，男，注册资本为600万元，统一社会信用代码为91460100MA5RDB5R4M，企业注册地址位于海南省海口市琼山区铁桥社区冯村63号，所属行业为批发业，经营范围包含：电梯设备、配件销售，电梯安装、维修保养、改造、装修，立体车库销售、安装、维修保养，水电安装工程，智能化弱电工程，电子产品销售及维修，电梯井道钢结构，机械设备批发。

4.电梯安装业务承包方：张某

张某，男，籍贯：安徽省宿州市，系本次事故电梯安装业务的承包人。

5.死者：杨某亮

杨某亮，男，籍贯：安徽省宣城市，三亚市崖州区崖保路129号自建房电梯安装临时工人，系本次事故死者。

6.伤者：高某贵

高某贵：男，籍贯：海南省三亚市，三亚市崖州区崖保路129号自建房电梯安装临时工人，系本次事故伤者。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.电梯销售单位三洋电梯(珠海)有限公司安全管理情况

2025年11月4日，林某飞与三洋电梯(珠海)有限公司签订了电梯安装工程合同，合同第2.1.6条约定：乙方（三洋电梯(珠海)有限公司）施工中须严格遵守国家安全技术法规、操作规程及安全检查标准，严格按照相关标准规范施工；施工过程中若发生各类安全事故，造成的相应损失全部由乙方承担。

2025年11月26日，三洋电梯(珠海)有限公司与海南快速电梯有限公司签订了安装分包承揽合同，合同约定：乙方（海南快速电梯有限公司）应指派具备相应资质的施工人员开展本项目施工，确保施工人员依法、安全、文明施工；乙方对施工人员的行为及其人身、财产安全承担全部责任，若施工人员遭受损害，由乙方承担全部赔偿责任；若乙方及施工人员造成他人人身或财产损害，由乙方承担连带赔偿责任。

安全生产管理情况：经核查，截至本次事故调查，该公司未提供与本项目相关的安全管理记录台账，安全生产管理痕迹缺失。

2.电梯施工单位（海南快速电梯有限公司）

人员持证上岗情况：该公司未提供公司主要负责人、安全管理人员的相关资格证书，亦无证据佐证企业已按规定配备专职安全管理人员，施工人员持证上岗情况无法核实。

安全生产管理情况：经核查，该公司未与施工人员签订任何形式的劳动合同及施工安全生产承诺书；未为施工人员配备必要的劳动防护用品及安全防护装备；无安全生产教育培训记录，无法证实已对施工人员开展岗前安全培训及常态化安全教育；无安全技术交底记录文件，施工前未向作业人员进行针对性安全技术交底，安全生产管理存在严重漏洞。

3.建设方林某飞安全管理情况

林某飞于2025年3月3日取得乡村建设规划许可证后，已按相关要求完成开工前丈量批放到场、开工时砌基核验到场手续，但在后期建设过程中未按照施工图纸进行砌筑，且私自加建电梯井。

4.电梯安装业务承包方张某安全管理情况

张某找到杨某亮（死者）进行安装电梯，杨某亮再叫上二名工人跟他一起安装。张某未与死者签订合同及安全生产责任书。未履行现场安全管理职责，未为施工人员配备必要的劳动防护用品及安全防护装备；无安全生产教育培训记录，高空无防护作业等危险行为未及时制止。

（三）事故发生经过

2025年11月，建设方林某飞因自建房需要向三洋电梯(珠海)有限公司采购一台电梯，电梯金额为9万元（含电梯采购费用及安装费），2025年11月4日，林某飞与三洋电梯(珠海)有限公司签订两份合同《电梯设备买卖合同》及《电梯安装工程合同》，约定由三洋电梯(珠海)有限公司负责电梯的供应与安装。后三洋电梯(珠海)有限公司工作人员黄某顺联系张某沟通安装电梯（双方之前有过业务合作）事宜。由于电梯安装需要资质，张某便联系到海南快速电梯有限公司赵某志，经过磋商后以海南快速电梯有限公司名义于2025年11月26日与三洋电梯(珠海)有限公司签订《安装分包承揽合同》。合同签订后，张某找到杨某亮（死者）进行安装电梯，由杨某亮再雇佣两名工人（高某贵、林某东）一起安装。

2025年12月12日，杨某亮、高某贵等施工人员在三亚市崖州区崖保路129号自建房开展电梯安装施工作业。因该建筑电梯井道未预留圈梁，杨某亮、高某贵二人在三楼电梯井口内实施槽钢安装作业，用于井道加固。

作业期间，杨某亮、高某贵二人站立在违规搭设的简易操作平台上施工，该平台由杨某亮搭设，具体为：在电梯口地板打孔后，将两根186cm*6cm*6cm的热镀锌角钢分别用一颗膨胀螺栓横向固定于电梯口地板上，角钢一侧悬空于电梯井内，再从角钢上方铺设木板作为操作面，无任何安全防护措施。

槽钢主体安装完成后，高某贵协助杨某亮扶住小方条，准备将其焊接至槽钢上，后续计划放样线，在此作业过程中，简易操作平台突然失稳，杨某亮、高某贵二人随即从三楼电梯井口坠落至一楼电梯进口处。

事故发生后，在一楼作业的林某东等工友第一时间开展现场施救，将意识清醒的高某贵从电梯井内救出，随即拨打120急救电话和110报警电话。120急救人员到场后，对杨某亮进行现场全力抢救，但其经抢救无效死亡；高某贵被急救人员送往医院进一步救治，无生命危险。

事故信息上报后，三亚市公安局崖州分局崖城派出所、崖州区住房和城乡建设局、崖州区应急管理局等相关单位工作人员相继赶赴事故现场，开展现场勘查、事故调查及后续处置工作。

（四）事故现场情况

事发地崖州区崖保路129号自建房电梯安装施工现场。

事故自建房整体图片

电梯井道内部情况

电梯井道内部情况

违规简易平台面貌

（五）人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡1人受伤（手骨折、脚挫伤）。

二、事故现场应急处置情况及善后处置

（一）事故现场应急处置情况

2025年12月12日11时28分，现场施工人员发现事故后，在一楼作业的林某东等工友第一时间赶赴现场，立即拨打120急救电话和110报警电话，同步向电梯安装业务承包人张某通报事故情况，并迅速将意识清醒的高某贵从电梯井内救出，避免其遭受二次伤害，医护人员赶来后，立即对杨某亮进行应急抢救。

崖州区住房和城乡建设局、派出所、应急管理局接到信息后，迅速启动应急响应，工作人员相继抵达现场，分工开展现场秩序维护、伤亡人员核实、现场勘查、事故初步调查及善后处置对接等工作，有效控制现场局面，避免事态扩大。

（二）医疗救治和善后情况

居民死亡医学证明(推断)书显示死亡时间是2025年12月12日11:27分，死亡原因为高处坠落导致的创伤性特重型颅脑损伤。

事故发生后，海南快速电梯有限公司（付款单位）等主体与死者家属初步签订了和解协议书，由海南快速电梯有限公司先行赔偿30万元，最终的赔付金额由法院依法判决确认。高某贵经医院治疗后已脱离危险，后续治疗及赔偿事宜正在协商处理中。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场工友第一时间开展施救并拨打急救、报警电话，医护人员到达现场后立即对事故相关人员进行应急抢救，符合应急处置程序及要求。

施工单位未建立应急救援预案，现场无应急救援物资储备，作业人员缺乏专业应急救援培训，仅能开展简单施救，无法应对更复杂的突发情况。

总体评估结论：本次事故应急处置工作基本及时有效，成功救治受伤人员、控制现场局面，未造成事态进一步扩大，但也暴露出施工单位应急管理体系缺失、作业人员应急能力不足等问题。

三亚市崖州区住房和城乡建设局、区应急管理局、派出所等接到事故信息到达事发现场后，进行现场勘察、调查情况和封控现场，按程序开展相关调查取证工作，均按事故应急处置要求和各自职责开展相关处置工作，符合应急处置程序及要求，未出现不当处置情形，也未产生衍生事故影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

施工人员违规搭设并使用不安全操作平台，是导致本次事故发生的直接原因。杨某亮自行搭设的简易平台，仅通过两根角钢横向固定于地板且一侧悬空，未设置防护栏杆、防坠网等安全防护设施，未经过荷载验算，结构稳定性极差，不符合高空作业平台安全规范；作业过程中平台突然失稳，导致杨某亮、高某贵二人从三楼电梯井口坠落至一楼，直接造成人员伤亡事故。

（二）间接原因分析

（1）电梯施工单位安全管理严重缺失。未与施工人员签订劳动合同，未配备劳动防护用品及安全装备，未开展岗前安全培训和安全技术交底，施工人员缺乏基本安全意识和规范操作技能，作业现场无安全管理监督人员，对违规搭设平台、高空无防护作业等危险行为未及时制止。

（2）电梯销售单位监管缺位。三洋电梯(珠海)有限公司对现场安全措施未落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定：电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行。应当进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要求进行校验和调试，安全生产主体责任未落实。

（3）建设方安全主体责任未履行到位。林某飞作为自建房权利人及电梯安装项目发包方，对施工过程的安全疏于管理甚至脱离监管，未能及时发现并制止现场违规作业行为。

（4）施工人员安全意识淡薄。杨某亮、高某贵作为临时施工人员，缺乏高空作业安全知识和技能，明知简易平台存在严重安全隐患仍冒险作业，未主动拒绝违规操作安排，自身安全防护意识不足。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年12月24日，三亚市公安局崖州分局崖城派出所出具《非正常死亡证明》，明确死者杨某亮死亡原因为“意外坠楼死亡”，经查：符合高处坠落导致的创伤性特重型颅脑损伤，该结论为事故原因认定提供了关键医学依据。

（四）其他可能因素排除

因事发现场无监控，未能真实反映事发现场全过程，结合事故现场勘查、调查询问、公安机关现场勘验、现场人员证言等情况分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害事故造成。

四、有关责任人和责任单位存在的主要问题

（一）海南快速电梯有限公司

一是安全生产管理体系不健全，无专职安全管理人员，未建立安全生产教育培训、安全技术交底、劳动防护用品配备等管理制度；二是违法用工，未与施工人员签订劳动合同，未保障施工人员合法权益及作业安全；三是现场安全管理失控，对施工人员违规搭设平台、高空无防护作业等危险行为放任不管，未落实安全生产现场监管责任。

（二）三洋电梯(珠海)有限公司

一是安全生产主体责任落实不到位，未建立分包单位安全管理制度，对分包单位的人员管理、现场施工安全缺乏有效监督检查；二是未按合同约定履行安全管理义务，对施工过程中的安全隐患未及时排查整改，导致事故发生。

（三）建设方林某飞

一是未履行项目施工监管责任，对电梯安装施工单位施工人员持证情况未进行核查，对现场施工安全疏于管控；二是安全意识不足，未建立施工现场安全管理制度，未能及时发现并制止违规作业行为，对施工安全风险认识不足；三是在后期建设过程中未按照施工图纸进行砌筑，且私自加建电梯井。

（四）电梯安装业务承包方张某

无电梯安装资质承揽工程，未履行现场安全管理职责，对施工人员违规搭设平台、高空无防护作业等危险行为未及时制止。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任分析

1.主要责任：事故者杨某亮作为违规平台搭设者及作业人员，冒险违规作业，对事故发生负直接操作责任。

2.管理责任：张某（本次事故电梯安装业务承包人）

无电梯安装资质违规借用资质承接工程，组织施工时未配备现场安全管理人员，未落实安全生产防护措施，对施工人员的违章作业行为未及时制止，事故发生时未在现场，对事故的发生负有主要管理责任，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定，无电梯安装资质借用海南快速电梯有限公司资质承揽工程，构成“挂靠”违法行为。

3.领导责任：赵某志（海南快速电梯有限公司法定代表人）

赵某志（海南快速电梯有限公司法人）作为企业安全生产第一责任人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产管理制度和操作规程，未落实生产经营单位主要负责人安全生产工作法定职责，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有重要领导责任。

4.次要责任：林某飞（建设方）

未履行项目施工监管及手续办理义务，对现场违规作业行为未及时制止，对事故发生负次要责任。在后期建设过程中未按照施工图纸进行砌筑，且私自加建电梯井。

（二）处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国建筑法》《海南经济特区安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定》《应急管理行政裁量权基准暂行规定》《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办理》等法律法规的有关规定，按照“全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”的指导原则，结合本事故的相关情况，在认定事故责任后，提出相关处理建议。

1.赵某志：建议由执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的；由执法部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定给予行政处罚；若涉嫌刑事犯罪，移交司法机关依法处理。

2.张某：建议由执法部门依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第二款，针对无资质承揽工程的违法行为，责令停止违法行为，没收违法所得，并处工程合同价款百分之二以上百分之四以下罚款；若涉嫌刑事犯罪，移交司法机关依法处理。

3.林某飞：建议由执法部门依据工程建设相关法律法规，对其未按施工图纸施工、私自加建电梯井的违法行为依法给予行政处罚；约谈警示，责令其落实安全主体责任。

4.杨某亮：鉴于已经在事故中死亡，不再提出处理意见。

5.海南快速电梯有限公司：建议由执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚；由市场监管部门依法加强监督管理，督促其全面排查整改，不断规范经营行为。

6.三洋电梯(珠海)有限公司：建议由执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚，并依法在公共信用信息平台上公示处罚结果；由市场监管部门全面排查分包行为，引导规范分包安全管理，加强企业信用日常监管。

六、事故的主要教训

（一）特种设备安装施工资质管理不可松懈。本次事故暴露出部分企业漠视特种设备安全法规，违法违规开展施工活动。必须严格落实特种设备安装施工资质审批及监管制度，严厉打击无资质施工、违法分包等行为，从源头防范安全风险。

（二）企业安全生产主体责任需刚性落实。涉事企业均存在安全生产管理制度缺失、现场监管失控、人员培训不到位等问题，反映出企业对安全生产重视不足。企业必须建立健全安全生产管理体系，配备专职安全管理人员，落实岗前培训、安全技术交底、劳动防护用品配备等制度，强化现场安全管控。

（三）建设方安全监管责任不容缺位。建设方未履行现场监管义务，导致违规作业行为持续发生。建设单位必须落实项目安全主体责任，严格核查施工单位资质及人员资格，建立现场安全管理制度，配合相关部门做好施工手续办理及过程监管，及时排查整改安全隐患。

（四）施工人员安全意识亟待提升。施工人员冒险违规作业，反映出基层作业人员安全知识匮乏、安全意识淡薄。需加强对临时施工人员的安全培训教育，重点强化高空作业、特种设备安装等危险作业的安全技能培训，增强作业人员自我防护意识和应急处置能力，杜绝冒险作业行为。

七、事故防范措施

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强生产经营单位安全生产管理，促进全区生产经营单位安全发展，提出以下防范措施：

（一）生产经营单位必须把安全生产工作摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，注重从源头上防范化解各类安全风险隐患，特别是临边防护、高处作业等危险作业应加强防护措施的检查，及时消除事故隐患。

（二）生产经营单位必须认真开展本单位安全生产各项工作，督促作业人员严格履行本单位安全管理制度和操作规程，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的安全生产违法违规行为，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，强化现场作业管理，确保各项安全生产防范措施落到实处。

（三）针对在建工地，建议由总包方强化落实安全主体责任，对施工作业现场进行风险评估及应急资源调查，制订生产安全事故应急救援预案，开展应急救援教育培训，组织应急救援演练。

（四）职能管理部门要认真吸取各类安全事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”规定，强化和落实安全生产政府监管责任，加大行业领域安全风险隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生产经营单位切实落实好主体责任，防范各类安全事故发生。

八、附件

（一）事故相关人员派出所笔录

（二）《电梯安装工程合同》《安装分包承揽合同》《电梯设备买卖合同》《电梯安装分包安全协议》

（三）公司营业执照及特种设备生产许可证

（四）和解协议书

（五）非正常死亡证明